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医院质量控制自查情况汇报

一、自查背景及目的

(1)近年来，随着我国医疗行业的快速发展，医院在提供医疗服务的过程中，不断提高医疗质量和服务水平成为了核心任务。为了确保医院各项医疗活动符合国家相关法律法规和行业标准，加强医院内部管理，提升医疗服务质量，我院决定开展全面的质量控制自查工作。此次自查旨在全面了解我院在医疗服务、医疗安全、医疗质量、医疗技术等方面的现状，查找存在的问题和不足，为今后的持续改进提供依据。

(2)自查背景主要包括以下几个方面：一是国家卫生健康委员会对医院质量管理的重视，要求医院加强内部质量控制，确保医疗安全；二是随着医疗市场竞争的加剧，医院需要通过提升服务质量来增强市场竞争力；三是医院自身发展的需要，通过自查发现和解决存在的问题，提高医院整体管理水平。因此，我院决定开展此次自查，旨在全面梳理医院各项工作，确保医疗质量持续稳定提升。

(3)自查目的明确，具体如下：一是全面梳理医院各项工作流程，查找管理漏洞和风险点；二是通过自查发现问题，分析原因，制定切实可行的整改措施；三是强化医院质量意识，提高医务人员质量素养，确保医疗安全；四是建立长效机制，持续改进医院质量管理水平，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。通过此次自查，我院将进一步提升医疗服务质量，增强患者满意度，为医院的长远发展奠定坚实基础。

二、自查内容与范围

(1)自查内容主要包括医疗安全管理、医疗质量管理、医疗技术管理、医疗设备管理、药品管理、医院感染控制、环境卫生与职业健康、医疗信息化建设、医疗服务流程、患者满意度等方面。具体涉及临床科室、医技科室、行政后勤等各部门，涵盖医院各项医疗服务和管理工作。

(2)自查范围涵盖医院所有医疗服务项目，包括门诊、急诊、住院、康复、护理等各个环节。对医疗质量安全、医疗技术操作规范、医疗设备运行状况、药品采购与使用、医院感染防控、患者隐私保护等方面进行全面检查。同时，对医院内部管理制度、应急预案、岗位职责、操作规程等进行审查，确保各项规定符合国家法律法规和行业标准。

(3)自查过程中，重点关注以下几个方面：一是医疗质量与安全的核心制度落实情况；二是医疗技术操作规范性、准确性；三是医疗设备、药品、耗材等物资的采购、使用、管理情况；四是医院感染控制措施的有效性；五是医疗服务流程的合理性、便捷性；六是患者满意度调查结果；七是医院信息化建设与应用情况。通过全面自查，确保医院各项工作符合国家标准，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。

三、自查发现的主要问题

(1)在医疗安全管理方面，自查发现存在以下问题：今年上半年，共发生医疗事故5起，其中医疗差错3起，医疗意外2起。其中一起由于护士操作失误导致患者药物过量，另一起则是由于医生对病例资料理解错误导致治疗方案不当。

(2)在医疗质量管理方面，自查发现临床科室病历书写不规范的情况较为普遍，据统计，近三个月内，有超过20%的病历存在错别字、字迹不清等问题。此外，部分科室对危急值报告的处理不够及时，导致延误患者救治。

(3)在医疗设备管理方面，自查发现设备维护保养不到位，如某科室的CT扫描设备因长时间未进行保养，导致故障率上升，影响了患者的检查流程。此外，部分设备的采购和使用未严格按照审批流程进行，存在一定的安全隐患。

四、改进措施及落实情况

(1)针对医疗安全管理方面的问题，我院制定了详细的整改措施。首先，加强医疗安全培训，提高医务人员的安全意识，确保每位医护人员都能熟练掌握医疗安全操作规程。其次，完善医疗事故应急预案，定期组织应急演练，提高应对突发医疗事件的能力。此外，设立医疗安全监督小组，对医疗安全工作进行日常监督，确保各项措施得到有效执行。目前，已对5起医疗事故进行了深入分析，并针对具体案例制定了改进方案，已实施并取得了初步成效。

(2)针对医疗质量管理方面的问题，我院采取了以下改进措施：一是加强病历书写规范培训，要求所有医务人员严格执行病历书写规范，提高病历质量。二是建立病历质量监控体系，对病历进行定期检查，对发现的问题及时反馈并整改。三是优化危急值报告流程，确保危急值得到及时处理。四是加强对临床科室的指导，提高诊疗水平。目前，病历书写不规范的情况已明显减少，病历质量得到提升，危急值报告处理及时率达到了95%以上。

(3)针对医疗设备管理方面的问题，我院采取了以下措施：一是加强设备维护保养，确保设备正常运行。二是严格执行设备采购和使用审批流程，确保设备质量。三是定期对设备进行检查，及时发现并解决潜在的安全隐患。四是加强对设备操作人员的培训，提高其操作技能。目前，设备维护保养工作已全面展开，设备故障率明显下降，设备采购和使用流程得到规范，设备操作人员的技能水平得到提升，为医院提供了更加稳定、安全的医疗设备保障。

五、自查总结与展望

(1)本次医院