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2025-02-03 发布于山东
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断路安全作业票.doc

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第

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断路安全作业票

编号：

申请单位

作业单位

作业负责人

涉及相关单位（部门）

监护人

断路原因

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

断路地段示意图（可另附图）及相关说明：

签字：年月日时分

风险辨识结果

作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位

作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施

夜间作业设置警示灯

其他安全措施：免费资料关注公众号:安全生产管理。

编制人：

安全交底人

接受交底人

作业负责人意见

签字：年月日时分

所在单位意见

签字：年月日时分

消防、安全管理部门意见

签字：年月日时分

审批部门意见

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

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