血压高案例分析报告范文(2).docxVIP

PAGE

1-

血压高案例分析报告范文(2)

一、患者基本信息

(1)患者张先生，男，58岁，已婚，汉族，居住于我国某沿海城市。患者从事船舶维修工作，长期接触油污及噪音环境，工作压力大。患者自述有高血压病史10年，平时有规律服用降压药物，但血压控制不稳定，时常出现波动。近期，患者自觉头部胀痛，伴有时有眩晕感，休息后可缓解。患者自述偶有心悸，但未予以重视。患者平时饮食偏咸，喜好饮酒，每日约1-2两。患者睡眠质量一般，每晚睡眠时间约6-7小时。

(2)患者既往无糖尿病、心脏病、肾病等慢性病史，也无药物过敏史。患者家族中父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。患者于2023年3月首次就诊于我院心血管内科，经过详细询问病史及体格检查，初步诊断为高血压病3级（极高危）。患者遵医嘱进行生活方式的调整，包括戒烟限酒、合理膳食、规律运动等，但血压控制仍不理想。

(3)患者在本次入院前，血压最高可达160/100mmHg，最低为130/80mmHg。患者自述服用多种降压药物，包括利尿剂、ACE抑制剂和钙通道阻滞剂，但血压波动较大。患者入院前3个月曾因血压控制不佳，出现一次短暂脑供血不足，表现为一侧肢体无力，持续约1小时后自行缓解。患者入院前3个月体重增加约5公斤，可能与饮食和生活习惯改变有关。

二、病史摘要

(1)患者张先生自2013年起被诊断为高血压病，经过多年治疗，血压控制波动不定。他曾尝试过多种降压药物组合，包括利尿剂、ACE抑制剂和钙通道阻滞剂，但效果不理想。患者血压最高时曾达到160/100mmHg，最低时为130/80mmHg。患者自述在服用降压药物期间，曾出现头晕、头痛等症状，但未及时调整治疗方案。

(2)近期，患者血压控制更加不稳定，血压波动幅度加大，最高可达180/110mmHg。患者自觉头部胀痛、眩晕，伴有心悸，休息后症状可缓解。此外，患者还出现了一过性肢体无力，持续约1小时后自行恢复。患者意识到病情的严重性，遂前来我院就诊。

(3)患者入院前，饮食结构不合理，食盐摄入量较高，且有饮酒习惯。患者睡眠质量一般，每晚睡眠时间约6-7小时。患者自述体重在近3个月内增加了约5公斤，可能与饮食和生活习惯改变有关。患者既往无糖尿病、心脏病、肾病等慢性病史，但有家族高血压病史。

三、体格检查

(1)患者张先生入院后，立即进行了全面的体格检查。体温为36.5℃，脉搏为每分钟80次，呼吸为每分钟18次，血压为155/95mmHg，较入院前有所升高。患者身高175cm，体重85kg，BMI为27.8，属于超重范围。患者面部表情紧张，双眼结膜轻度充血，心率齐，未闻及心音异常。听诊肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部平软，无明显压痛，肝、脾未触及。四肢活动自如，肌力正常，肌张力正常。

(2)心电图检查显示，患者存在ST-T改变，提示有心肌缺血的可能。心脏彩超检查结果显示，左心室射血分数为55%，心包积液少量。胸部X光片显示，心脏形态大小正常，肺纹理清晰。腹部超声检查结果显示，肝脏、肾脏未见明显异常。神经系统检查发现，患者左侧肢体肌力较右侧弱，肌力4级，左侧肢体腱反射较右侧减弱。

(3)血常规检查结果显示，白细胞计数为6.5×10^9/L，红细胞计数为4.8×10^12/L，血红蛋白浓度为140g/L，血小板计数为180×10^9/L。尿常规检查结果显示，尿蛋白阴性，尿糖阴性。肾功能检查结果显示，血肌酐为85μmol/L，血尿素氮为6.0mmol/L，内生肌酐清除率为90ml/min。血脂检查结果显示，总胆固醇为5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为1.1mmol/L。血糖检查结果显示，空腹血糖为6.2mmol/L，餐后2小时血糖为8.3mmol/L，提示存在糖耐量异常。甲状腺功能检查结果显示，甲状腺激素水平正常。

四、辅助检查结果

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!