肺血栓栓塞症的诊断与治疗课件.ppt

肺血栓栓塞症滨州市人民医院呼吸ICU王新安

授课内容概念流行病学危险因素病理生理临床表现诊断临床分型鉴别诊断治疗

肺栓塞定义肺栓塞(PulmonaryembolismPE),为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。

名词与定义肺栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕肺血栓栓塞症〔pumonarythromboembolism，PTE〕肺梗死〔pulmonaryinfarction，PI〕深静脉血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕静脉血栓栓塞症：DVT+PTE〔venousthromboembolism，VTE〕肺动脉原位血栓形成〔insitupulmonarythrombosis〕

静脉栓塞疾病

流行病学发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓假设及时治疗，死亡率由30%→8-%

VTE的因素(1)血管壁的损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进行调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成

VTE的因素(2)血液性质的改变----血液的高凝状态先天性因素抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏症等获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→凝血机制亢进

VTE的因素(3)血流的改变---血流缓慢长期卧床局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、肿瘤等压迫

危险因素

危险因素原发性

抗凝血酶缺乏?先天性异常纤维蛋白原血症?

血栓调节蛋白?高半胱氨酸血症?

抗心肌碱脂抗体?纤溶酶原激活抑制剂过量?

蛋白C缺乏前凝血酶20210A突变

纤溶酶原缺乏VLeiden因子〔APC-R〕蛋白S缺乏异常纤溶酶原血症

Ⅻ因子缺乏

病理与病理生理

病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔

DVT与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT

病理与病理生理栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧——缘何多发？——关于DVT-PTE的发生、开展、溶解的动态观

病理与病理生理对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响◆机械阻塞因素◆神经体液因素——关于肺动脉高压的形成

病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌堵塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题

病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺外表活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气缺乏

栓子的大小和数量

多发栓子的递次栓塞间隔

根底心肺贮备功能

个体反响差异

血栓溶解快慢

——影响临床过程与结果

临床征象与诊断病症：表现多样(病症、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促〔80%－90%〕胸痛：胸膜炎性胸痛〔40%－70%〕心绞痛样疼痛〔4%－12%〕晕厥〔11%－20%〕烦躁不安、惊恐、濒死感〔55％〕咯血〔11%－30％〕咳嗽〔20%－37％〕心悸〔10%—18％〕

临床征象与诊断体征呼吸急促〔70％〕心动过速〔30%－40％〕血压变化，重者可出现血压下降、休克发热〔43％〕颈静脉充盈或异常搏动〔12%〕哮鸣音〔5%〕，细湿罗音〔18%—51%〕呼吸音减低胸腔积液的相应体征〔24%—30%〕P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音

PTE的临床表现分型“不能解释〞的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床征象与诊断

临床征象与诊断疑诊PTE者，注意其DVT的病症、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重

临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体〔D-dimer〕：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像〔MRPA〕肺动脉造影〔CPA〕确诊方法

ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4

CTA：左肺动