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医保一次性支取授权委托书

委托人（甲方）信息：

姓名：_____

身份证号码：_____

联系方式：_____

住址：_____

受托人（乙方）信息：

姓名/机构名称：_____（若为机构，需填写全称及统一社会信用代码）

执业资格证书编号/机构执业许可证编号：_____

联系方式：_____

地址：_____

鉴于：

委托人因[具体原因，如身体状况、年龄、工作变动等]，无法亲自前往办理医保一次性支取手续，特委托受托人代为办理相关事宜。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规的规定，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1委托人授权受托人代为向[具体医保管理部门名称]申请并办理医保一次性支取的全部手续。

1.2委托事项包括但不限于：提交申请材料、填写申请表、签署必要文件、与医保管理部门沟通、领取支取款项等。

第二条委托权限

2.1委托人授予受托人以下权限：

（1）代为提交医保一次性支取所需的全部申请材料；

（2）代为填写并提交医保一次性支取申请表；

（3）代为签署与医保一次性支取相关的所有文件；

（4）代为与医保管理部门沟通，了解办理进度；

（5）代为领取医保一次性支取款项；

（6）其他与医保一次性支取直接相关的必要事项。

2.2受托人在行使上述权限时，应严格遵守国家法律法规、政策及医保管理部门的规定，确保代理行为的合法性和合规性。

第三条双方权利义务

3.1委托人权利与义务：

3.1.1有权要求受托人按照本协议约定的权限和程序办理委托事项。

3.1.2有义务提供真实、准确、完整的个人信息及医保相关资料，确保委托事项的顺利办理。

3.1.3有义务按时支付受托人因办理委托事项而产生的合理费用（如有）。

3.1.4有义务配合受托人完成必要的身份验证和信息核实工作。

3.2受托人权利与义务：

3.2.1有权要求委托人提供办理委托事项所需的全部资料和信息。

3.2.2有义务按照本协议约定的权限和程序办理委托事项，确保代理行为的合法性和合规性。

3.2.3有义务保守委托人的个人隐私和医保信息，未经委托人书面同意，不得泄露给第三方。

3.2.4有义务及时向委托人通报办理进度，并在委托事项完成后，将相关结果及时告知委托人。

3.2.5有义务在委托事项完成后，将医保一次性支取款项及时转交给委托人，或按照委托人的指示处理款项。

第四条委托期限

4.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至医保一次性支取手续全部办理完毕之日止。

4.2如因特殊原因需延长委托期限的，双方应协商一致并签订补充协议。

第五条费用支付

5.1委托人同意按照以下方式支付受托人因办理委托事项而产生的费用（如有）：

[具体费用支付方式，如一次性支付、分阶段支付等，并明确费用金额或计算方式]

5.2受托人应在收到费用后，向委托人开具合法有效的收据或发票。

第六条保密条款

6.1双方应对在合作过程中获取的对方个人信息、医保资料及办理过程中的敏感信息承担保密义务。

6.2双方应采取合理措施保护上述信息的安全，防止因泄露或不当使用给对方造成损失。

6.3本协议终止后，双方仍应继续履行保密义务，保密期限自协议终止之日起[具体期限，如5年]内有效。

第七条违约责任

7.1任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。

7.2如委托人未按时支付受托人因办理委托事项而产生的费用，受托人有权暂停或终止代理工作，并要求委托人支付逾期费用及违约金。

7.3如受托人未按照本协议约定的权限和程序办理委托事项，导致委托人权益受损的，受托人应承担相应的赔偿责任。

7.4如因受托人泄露委托人个人隐私或医保信息给委托人造成损失的，受托人应承担相应的赔偿责任。

第八条争议解决

8.1双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向受托人所在地人民法院提起诉讼。

8.2在诉讼期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议项下的其他义务。

第九条其他条款

9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

9.3本协议的解释权归双方共同所有。

甲方（委托人）签字：_____

日期：__年月__日

乙方（受托人）签字/盖章：_____

日期：__年月__日

附件：

附件一：委托人身份证明复印件

[提供委托人身份证正反面复印件]

附件二：受托人身份证明及执业资格证明复印件

[若为个人，提供受托人身份证正反面复印件及执业资格证书复印件；若为机构，提供机构执业许可证复印件及受托人身份证正反面复印件]

附件三：医保相关资料复印件

[提供与医保一次性支取相关的医保卡、病历、诊