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预征对象身体初检和病史调查表
县（市、区）镇（街道、乡）
身份
姓名性别
证号
图案
现住址内容照
文身
身高cm体重kg累计cm片
长径
左/右/左耳m
身
视力听力
体明显
右耳m嗅觉
初斜眼
检不等长血压
情况
四肢
功能障其他
碍情况情况
一、应征公民本人是否有以下病史：
1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。
2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史，严重口吃，呆、傻、痴。
3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。
病
4、近3年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。
史
5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病，疥疮，牛皮癣，头部黄癣，与麻风病人有密切
调
接触史。
查
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。
内
7、慢性腰腿痛，关节痛，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，外伤史，骨折史，习惯性脱
容
臼史，严重脱肛，疝气。
8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史。
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。
请如实填写，如有隐瞒，责任自负：
有无以上病史：。如有，是否已治愈：。
本
人
本人于年月在医院曾经接受
和
家
手术治疗疾病。
长
意
本人签名：家长签名：
见
年月日
应征公民送检条件
有下列情况之一者不送站体检：
一、男性身高不足160cm，体重超过标准体重30%或低于标准体重的15%，女性身高不足158cm，
体重超过标准体重20%或低于标准体重的15%。
二、影响劳动的慢性腰腿痛、腰椎间盘突出、强直性脊柱炎，严重脱肛，疝气。
三、面颈部文身，带有色情、暴力和非法组织标志的文身。
四、疥疮，与麻风病人有密切接触史（共同生活，同吃，同住等），
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