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医院感染管理制度-2025修订
一、总则
(1)为加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医院管理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
(2)本制度适用于医院全体医务人员、行政管理人员、工勤人员以及就诊患者。医院感染管理工作应当遵循预防为主、防治结合、科学管理、持续改进的原则。
(3)医院设立医院感染管理委员会，负责组织、协调、监督医院感染管理工作。医院感染管理委员会下设医院感染管理办公室，负责日常工作的组织实施和监督。医院感染管理办公室应配备专职或兼职人员，负责医院感染监测、培训和咨询等工作。
二、组织管理
(1)医院成立感染防控领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组负责制定感染防控政策，监督各项措施落实。
(2)各科室设立感染防控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，负责本科室感染防控工作的具体实施。感染防控小组定期召开会议，分析感染情况，提出改进措施。
(3)医院设立感染防控监督小组，负责监督全院感染防控工作的执行情况，包括环境卫生、手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等方面。监督小组有权对违反规定的行为进行纠正，并向医院感染管理委员会报告。
三、感染防控措施
(1)医院严格执行手卫生规范，要求医务人员在接触患者前后、无菌操作前后、接触污染物品后必须洗手或手消毒。自实施手卫生规范以来，医院手卫生依从率达到了95%以上，有效降低了手部交叉感染的风险。例如，在新生儿科，通过加强手卫生措施，新生儿感染率降低了30%。
(2)医院对消毒隔离措施进行了全面升级，包括对医疗器械的灭菌、环境表面的清洁消毒、空气消毒等方面。例如，在手术室，采用空气消毒机，使手术室空气细菌总数控制在每立方米≤10cfu，有效降低了手术部位感染率。据统计，实施严格消毒隔离措施后，医院手术部位感染率降低了25%。
(3)医院对医疗废物处理实施了严格的管理制度，确保医疗废物得到安全、无害化处理。例如，在ICU，通过使用双层包装袋、密封运输等措施，使医疗废物外泄率降至0.5%。同时，医院定期对医疗废物处理流程进行自查，确保各项指标符合国家标准。自实施该制度以来，医院未发生因医疗废物处理不当导致的感染事件。
四、监督管理
(1)医院感染管理委员会定期组织对医院感染管理工作进行监督检查，每季度至少进行一次全面检查。检查内容包括感染防控制度的执行情况、感染监测数据的准确性、消毒隔离措施的落实情况等。例如，在2024年第一季度检查中，发现某科室消毒隔离措施执行不到位，立即责令整改，并进行了为期一个月的专项培训，确保问题得到有效解决。
(2)医院感染管理办公室设立举报电话和邮箱，鼓励医务人员和患者对医院感染管理工作提出意见和建议。自制度实施以来，共收到有效举报20余件，涉及手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等多个方面。针对举报问题，医院感染管理办公室及时进行调查处理，并公开处理结果，增强了全院员工的感染防控意识。
(3)医院与上级卫生行政部门保持密切沟通，定期向上级报告医院感染管理工作情况。同时，接受上级卫生行政部门的监督检查和评估。在近三年的上级检查中，医院感染管理工作得到了上级部门的肯定，连续三年被评为优秀单位。这一成绩的取得，得益于医院对感染管理工作的持续重视和有效监督。
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