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医院专项自查自纠报告范文

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作作为医院日常管理的重要环节，旨在全面梳理和规范医院各项规章制度和操作流程，提高医疗服务质量，保障患者安全。本次自查自纠工作严格按照国家卫生健康委员会和上级主管部门的相关要求，结合医院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案，明确了自查自纠的时间节点、工作内容、责任分工和整改要求。

(2)在自查自纠工作启动前，医院组织召开了动员大会，对全体医护人员进行了自查自纠工作的培训和部署，确保每位员工都清楚了解自查自纠的重要性和具体要求。自查自纠工作分为前期准备、自查阶段、整改落实和总结评估四个阶段，每个阶段都有明确的工作目标和时间安排。

(3)自查自纠工作期间，医院成立了自查自纠工作领导小组，负责统筹协调各项工作。各科室按照自查自纠工作方案，对科室内部的医疗、护理、行政、后勤等各项工作进行了全面梳理，重点针对医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗费用等方面进行了自查，确保自查工作不留死角，全面覆盖。同时，医院还邀请了外部专家对自查工作进行指导和评估，以确保自查自纠工作的客观性和公正性。

二、自查自纠工作内容

(1)自查自纠工作内容主要围绕医疗、护理、行政、后勤四大板块展开。在医疗方面，重点对医疗质量控制和医疗安全管理进行了自查，包括病历书写规范、临床路径执行情况、医疗操作规程遵守情况等。通过对病历的抽查，确保病历记录完整、准确，符合规范要求。同时，对手术、输血、用药等高风险操作环节进行了专项检查，确保医疗安全。

(2)护理方面，自查自纠工作重点关注护理质量、护理安全、护理服务等方面。对护理人员的操作技能、护理文书、护理计划执行情况进行了全面检查，确保护理质量符合国家标准。同时，对护理不良事件进行了回顾性分析，查找原因，制定预防措施，以降低护理风险。此外，对护理人员的职业素养和服务态度进行了评价，提升护理服务水平。

(3)行政方面，自查自纠工作主要针对医院的管理制度、人力资源管理、设备管理、财务管理等方面进行了自查。对医院各项规章制度进行了梳理，确保制度的完善性和执行力。在人力资源管理方面，对招聘、培训、考核、晋升等环节进行了审查，确保人力资源管理的规范性和合理性。设备管理方面，对医院设备的购置、使用、维护、报废等环节进行了检查，确保设备运行安全。财务管理方面，对医院财务报表、成本核算、预算执行等进行了审查，确保财务状况健康。

后勤方面，自查自纠工作重点检查了医院的后勤保障、环境卫生、安全保卫等工作。对后勤人员的职责履行情况、工作态度和服务质量进行了评估。同时，对医院环境卫生、消防设施、安全通道等进行了全面检查，确保医院后勤保障工作满足医疗服务需求，为患者提供舒适、安全的就医环境。

三、自查自纠发现问题及原因分析

(1)在自查自纠过程中，我们发现了一些问题，主要包括以下几个方面。首先，部分病历书写存在不规范现象，如记录不完整、字迹潦草、关键信息缺失等，影响了病历的完整性和准确性。其次，在护理方面，有个别护理人员对护理操作规程掌握不熟练，导致护理质量下降。此外，部分科室在设备维护和保养方面存在疏漏，设备故障率较高。

(2)对于上述问题，我们进行了深入的原因分析。病历书写不规范的原因主要在于部分医护人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏规范操作的培训。护理操作不熟练可能与护理人员培训不足、操作技能考核不严格有关。设备维护保养疏漏则可能与后勤管理人员责任心不强、设备维护保养制度不完善有关。

(3)在财务管理方面，我们发现预算执行与实际收入存在偏差，部分费用支出不合理。原因在于预算编制不够科学，缺乏对实际业务情况的准确预测，以及部分科室对费用控制意识不强。此外，在人力资源管理方面，部分岗位人员配置不合理，存在人浮于事的现象，影响了工作效率。

针对上述问题，我们分析了产生问题的深层次原因，主要包括医院管理制度不完善、培训不到位、人员责任心不强、监督考核机制不健全等方面。这些原因相互交织，共同导致了医院管理中存在的问题。因此，在今后的工作中，我们将针对这些问题，采取切实有效的措施，加强医院管理，提高医疗服务质量。

四、整改措施及落实情况

(1)针对病历书写不规范的问题，我们制定了详细的病历书写规范培训计划，对所有医护人员进行了集中培训，并要求各科室每月进行一次病历书写自查。通过培训和自查，病历书写质量得到了显著提升。例如，某科室在自查前病历书写合格率仅为80%，经过培训和自查后，合格率提升至95%。

(2)对于护理操作不熟练的问题，我们加强了护理人员的技能培训，定期组织护理技能竞赛，提高护理人员的操作水平。同时，对护理人员进行严格的考核，确保每位护理人员都能熟练掌握各项护理操作。例如，某护士在培训前对一项护理操作的掌握程度仅为60%，经过培训和考核后，掌握程度提升