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导管室文书管理姓名：Contents目录一、介入护理文书现状二、介入护理文书的书写要求三、护理记录单一、介入护理文书现状【1、护理文书的概念】护理文书护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称、记录单、医嘱记录单。护理文书是病例资料的重要组成部分，包括体温单，一般护理记录单、危重症护理记录单、手术记录单、医嘱记录单，是对护理工作的全面记录，是护士对护理活动中获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，是临床、教学、科研的重要资料。《医疗事故处理条例》明确规定，手术护理记录单归人病历存档，是病例的重要组皮分，是有法律意义的原始资料之一。一、介入护理文书现状【2、护理文书的现状】随着介入手术量的逐年增多，介入手术的蓬勃发展。介入手术室的护理人员每日完成大量手术，抢救更多的危重症患者，但是对于介入手术护理记录单书写却相对不足:记录的内容简单、空洞、不完善，缺乏规范没有按标准规定书写护理记录，书写时未使用医学术语记急抢救时病情变化描述不够确切，关键抢救环节无任何文字记载等一系列问题，影响护理质量的提高及护理科研的发展。一旦出现纠纷，又不能提供有效凭证，形成漏洞，成为隐患。所以如何运用整体护理观念，完善手术护理记录成为摆在我们面前的重要而严峻的任务。一、介入护理文书现状【3、护理文书的法律作用】卫生行政部门护患双方举证的依据医疗事故的重要依据国务院卫生行政部门规定：护理记录被确定为患者有权复印的客观资料，可作为护患双方举证的依据；ONE这是第一次在法规中明确了护理记录是病历，护理记录是对患者住院期间医疗护理过程的客观及真实记录，反映书写者的业务能力和工作态度及责任心，是司法部门判定医疗事故的重要依据。TWO二、介入护理文书的书写要求介入护理文书书写应当符合客观、真实、准确、及时、规范的要求，原则上采用表格的形式，书写内容与其他病例资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾；各种记录一律用蓝黑墨水笔书写或着电子化书写；措词简明扼要，字体端正清楚。容易辨认，保持整洁，不可涂改。介入护理文书是对介入手术过程中患者病情观察和护理过程的客观记录，包括护理记录单、安全核查单，术前访视单、手术清点单、收费单、体内植入物粘贴单等；三、护理记录单护理记录内容，包括患者的性别、床号，姓名、ID号（住院号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等情况，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。三、护理记录单三、护理记录单三、护理记录单三、护理记录单