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腹膜透析导管非感染性并发症的临床实践王会玲主任医师上海解放军第四五五医院南京军区肾脏病研究所

导管相关的非感染性并发症

导管相关的非感染性并发症透析液引流不畅渗漏疝血性腹膜透出液浅层涤纶套外露其他：腹痛、腰背疼痛、内脏穿破或损伤、胃食管返流等

透析液引流不畅CoiledCoiled

病因功能性：便秘或肠涨气等，可逆性的。透析管堵塞：腔内〔通常由于纤维块阻塞〕或腔外〔常由于大网膜包裹：插管的手法、个体体质〕透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鹅颈管？透析管受压或扭曲

临床表现入液和出液不畅入液顺畅，但出液不畅：最常见入液或出液疼痛预兆：透出液量无规律、透出液有纤维素或便秘。多发生开始腹透1个月内。

入液和出液不畅

透析管道受压或扭曲透析管腔内阻塞血凝块纤维素

入液顺畅，但出液不畅

功能性引流不畅透析管移位大网膜包裹原因：便秘或肠涨气等肠道功能障碍或尿潴留引流不畅的最常见原因。可发生在腹透的任何时间。

透析管移位原因：功能性大网膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊体位，可继续引流。多与插管的手法有关。早期常于插管后一周内发生。X线摄片可确立诊断。

诊断Don’tpanic!

透析管正确位置

透析管移位

透析管道受压或扭曲：治疗

透析管腔内阻塞：治疗

功能性透析管引流障碍：治疗入液顺畅，但出液不畅腹部按摩、煽动病人多走动通便、刺激肠蠕动轻泻剂：乳果糖胃肠动力药生理盐水灌肠

功能性透析管引流障碍：治疗通便刺激肠蠕动后，透析管常恢复正常。可逆的，但有再发倾向。可纠正近半数引流障碍的病例！

透析管移位：治疗硬导丝复位：不可取?

大网膜包裹透析管阻塞：治疗

植管前准备预防

预防透析管放置位置正确防止大网膜黏贴透析管对于无腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理盐水或透析液；缝合前鞘注意是从下往上缝合切口

预防

导管构造差异Vs预后腹内段形状Vs预后卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管减轻入液及引流时的疼痛对内脏的损伤机会较小(经验)卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率1(前瞻性RCT)1.PeritDialInt19951518-21

渗漏Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991腹膜透析管经腹壁的解剖图精索内筋膜腹膜鞘状突鞘膜囊壁层腹膜腹直肌腹直肌鞘膜Scarpa筋膜皮下脂肪透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏管周渗漏发生率约为3%～20%;1%(ourcenter，双涤纶套导管并进行深部双荷包缝合)

危险因素

管周渗漏

管周渗漏诊断：排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断透析管周渗漏。尿糖试纸来鉴别，假设是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；假设是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示强阳性。

管周渗漏治疗：可暂停腹透假设需继续透析治疗，那么可改用小容量间断腹膜透析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。一般2周后可缓解。如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行血透。反复渗漏可能需重植导管。必要时可预防使用抗生素以防止感染。

皮下渗漏临床表现：后期渗漏腹部皮下水肿或腰围增粗体重增加，但无下肢水肿阴囊、阴茎或阴唇部水肿：与鞘状突未闭出现疝、腹膜缺陷〔沿管周〕有关。腹壁疝超滤失败、出超量下降多发生在CAPD1年左右，局部在第2年，少发生在3年后。

皮下渗漏：外生殖器水肿透析液通过精索到达阴囊，导致阴囊和阴囊壁水肿；腹壁上腹膜存在缺陷，这常与透析管有关。透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出，导致包皮和阴囊水肿。透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器：

皮下渗漏

皮下渗漏诊断临床表现：腰围是否增粗；腰背部是否皮下水肿；阴囊、阴茎或阴唇部是否水肿；确诊：腹膜造影和腹部CT检查腹部CT平扫；造影注入后1h和4h重复拍腹部CT；腹透液中参加100-150ml非离子造影剂：病人取仰卧位，灌入1000-1500ml腹透液，病人走动30-60分钟〔增加腹内压〕，CT扫描片寻找渗漏。

外生殖器水肿

腹壁水肿

皮下渗漏

胸腹漏发生率5%临床表现：无全身水肿时出现单侧胸腔积液：多右侧气促，高渗透析液使用后呼吸困难加重。透出液量减少可在透析早期或在几年后出现与膈肌缺陷有关：先天性或获得性胸腔—腹腔沟通〔横膈肌腱局部薄弱区〕腹内压升高或腹膜炎使两腔之间屏障受损。

胸腹漏

胸腹漏治疗：暂停腹透2-4周，改为血透，停腹透期间胸腔内的透析液可起硬化剂作用，