心衰合并多脏器功能不全-矛盾中的艺术.ppt

1当AKI作为多器官功能不全的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗（1C）32AKI伴有多器官功能衰竭就是适应症（1B）KDIGO指南KDIGO指南01不要仅使用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始CRRT02而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过CRRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势03出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s17CritCareMed,2008,36:S75-8803010204010203鉴于上述证据，结合临床12日17：oo行床旁CRRT在保证血压的前提下稳定缓慢超滤00心率突然降至49次/分，室性逸搏心律01立即CPR，约4分钟左右恢复窦性心律02约50分钟后患者瞳孔对光反射恢复，但双侧瞳孔不等大03继续镇静带机04给予安置临时起搏器31月13日1心率再次下降至45次/分，并出现长间隙2后患者反复高热鉴于全身管路多，给予万古霉素0.5gq12h抗感染（计算肌酐清除率及根据万古霉素血药浓度调整剂量）1月16日循环趋于稳定，9:00停用IABP00停用镇静剂准备停机拔管00患者未苏醒1查体：双瞳不等大，右3mm、左2mm，光反射灵敏；疼痛刺激无反应21颅内出血？3IABP2克赛抗凝4血小板下降至62*10E9/L等各种高危因素5镇静剂代谢？6纳洛酮、氟马西尼促醒无效…再次外出CT确诊…检查过程中患者口腔内呕出大量暗红色血液01消化道出血……02010203急诊头颅CT脑萎缩，白质脱髓鞘改变左侧小脑半球大片低密度灶，考虑梗塞或转移等，环池、基底池消失，脑疝待排头颅CT片怎么办？01再次陷入矛盾中…合并AGI，大面积小脑梗塞出血！！！缺血！！！0203ACS合并GIB的患者预后差，死亡率高达36.3%。但是，导致ACS合并GIB患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可能增加死亡的风险。Predictorsandoutcomesassociatedwithgastrointestinalbleedinginpatientswithacutecoronarysyndromes［J］．JThrombThrombolysis，2007，23（1）：51－55%的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后需停用抗血小板和抗血栓药物。Characterizationofgastrointestinalbleedinginseverelyillhospitalizedpatients.CritCareMed.2000;28(1):46-50再次陷入矛盾中…合并AGI01消化道出血：停用一切抗凝药物？止血？02脑梗塞：抗凝？03心梗：抗凝？04ACS抗栓共识CS合并GIB时：

全身性止血药物肠减压

制剂、生长抑素

血，使用内镜时充分镇静，警惕诱发冠脉痉挛中国急性缺血性脑卒中诊治指南?2010脑梗溶栓指南—溶栓指征确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在（超过1小时）没有发现活动出血证据既往3个月内没有心梗，3周内无胃肠或泌尿系统出血等…禁忌脑梗抗凝指南急性期抗凝尚存在争议，一般不推荐立即使用抗凝剂容易复发卒中或长期卧床为避免深静脉血栓或肺栓塞可酌情使用抗凝剂抗凝吗？心衰合并多脏器功能不全

—矛盾中的艺术电子科技大学临床医学院·四川省人民医院重症医学科黄晓波ICU医生很累很矛盾夏**，男，72岁01主诉：反复活动后心前区疼痛2+年，加重2+天于2014年1月10日16:00入院02病史简介现病史2+年前活动后心前区疼痛，持续约1分钟，伴大汗、头晕，偶感心悸，自服硝酸甘油后缓解。2+天前活动后再次出现心前区疼痛，当地医院心电图提示II、III、AVF导联ST段抬高，以“急性心梗”入我院020103病史简介既往史高血压吸烟35+年，10支/天糖尿病病史简介查体01T36℃，P152次/分，RR22次/分，BP126/85mmHg02ECG：心房颤动伴快速心室率，ST段下移（V5-V6），T波低平,II、III、avF呈Qr型03病史简介1243入院诊断冠心病非ST