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医疗美容手术风险告知书与协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：

地址：

联系方式：

法定代表人：

乙方（患者姓名）：

身份证号：

地址：

联系方式：

一、前言

1.背景与目的

本医疗美容手术风险告知书与协议（以下简称“本协议”）旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，保证手术的安全和有效性。甲方作为专业的医疗机构，将依据相关法律法规和医疗规范，为乙方提供医疗美容服务。乙方在充分了解手术风险和相关信息的基础上，自愿选择接受该项手术。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）医疗美容手术：指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）一般风险：指在医疗美容手术过程中可能普遍存在的风险，如感染、出血、肿胀、疼痛等。

（3）特定风险：指因个体差异、手术部位、手术方式等因素而导致的特定风险，如疤痕形成、神经损伤、效果不理想等。

2.解释规则

本协议的解释应遵循以下规则：

（1）本协议的条款应按照其通常含义进行解释。

（2）如本协议的条款存在歧义，应按照有利于实现本协议目的的方式进行解释。

（3）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响本协议条款的解释。

三、患者基本信息

1.个人信息

乙方姓名：

性别：

年龄：

民族：

职业：

2.健康状况

（1）乙方声明，其目前身体健康状况良好，无以下疾病或症状：

心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病；

传染性疾病，如肝炎、艾滋病等；

血液系统疾病；

免疫系统疾病；

精神疾病或心理障碍；

其他可能影响手术安全的疾病或症状。

（2）乙方确认，其已如实向甲方告知了自己的健康状况、过往病史、过敏史等信息。

四、医疗美容手术信息

1.手术名称

本次医疗美容手术的名称为：[具体手术名称]

2.手术目的

乙方希望通过本次手术达到以下目的：[具体手术目的，如改善容貌、修复缺陷等]

3.手术过程概述

（1）甲方将根据乙方的具体情况，制定个性化的手术方案。手术过程中，甲方将严格按照医疗规范和操作流程进行操作。

（2）手术大致过程如下：

[详细描述手术的步骤和操作方法]

手术预计时间：[预计手术时间]

手术地点：[手术实施地点]

五、手术风险告知

1.一般风险

（1）感染：手术过程中及术后可能发生感染，导致伤口愈合不良、局部红肿、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。

（2）出血：手术中可能出现出血情况，少量出血可通过局部压迫等方法止血，如出血较多，可能需要输血或进行进一步的处理。

（3）肿胀：手术后手术部位可能会出现肿胀，一般会在数天至数周内逐渐消退，但在某些情况下，肿胀可能会持续较长时间。

（4）疼痛：手术后手术部位可能会出现疼痛，一般可通过药物缓解，如疼痛持续不缓解或加重，应及时告知医生。

（5）瘢痕形成：手术后手术部位可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度与个体差异、手术部位、手术方式等因素有关。

2.特定风险

（1）神经损伤：手术过程中可能会损伤周围神经，导致局部感觉异常、运动障碍等，严重时可能会影响相应部位的功能。

（2）效果不理想：由于个体差异、手术预期等因素，手术效果可能无法达到乙方的期望，如形态不满意、颜色差异等。

（3）其他特定风险：[根据具体手术情况，列出其他可能的特定风险，如假体移位、排斥反应等]

乙方已充分了解上述手术风险，并愿意承担相应的风险。甲方将尽最大努力降低手术风险，但无法完全避免上述风险的发生。

六、术前准备

1.患者准备事项

（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行各项检查，包括但不限于血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以保证身体状况适合进行手术。

（2）乙方应在手术前[具体天数]内避免服用影响手术的药物，如阿司匹林、华法林等。如因特殊原因需要服用药物，应提前告知甲方，并在医生的指导下调整用药。

（3）乙方应在手术前保持良好的生活习惯，避免熬夜、饮酒、吸烟等不良行为。

（4）乙方应在手术前按照甲方的要求清洁手术部位，如洗头、洗澡等。

（5）乙方应在手术前安排好术后的护理人员和生活事宜，保证术后能够得到妥善的照顾。

2.医疗机构准备工作

（1）甲方将为乙方安排经验丰富的医生和护理人员，保证手术的顺利进行。

（2）甲方将准备好手术所需的器械、设备和药品，保证手术的安全和有效性。

（3）甲方将对手术环境进行严格的消毒和清洁，防止感染的发生。

七、手术费用与支付方式

1.费用明细

本次医疗美容手术的费用总计为人民币[具体金额]元，包括以下项目：

（1）手术费：人民币[具体金额]元

（2）麻醉费：人民币[具体金额]元

（3）药品费：人民币[具体金额]元

（4）材料费：人民币[具体金额]元

（5）其他费用：人民币[具体金额]元

2.支付方式与时间

（1）乙