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天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

病例摘要

一．男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，

因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活

动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整心律不整，服药疗效不

好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，

腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有

阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发

绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，

心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝

肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢

明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：

7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.

肺部感染诊断依据

1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右

心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，

心律不整，心率脉率。2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高

（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级。

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。进一步检查

1.心电图、超声心动图。2.X线胸片，必要时胸部CT。3.腹部B超。

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则

1.病因治疗：合理应用降血压药。

2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。

3.对症治疗：控制感染等

二．男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并

向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝

酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既

往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几

年，1包/天，其父有高血压病史。

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴

结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，

肝脾未触及，下肢不肿。诊断

1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2.高血压病Ⅲ期

（3级，极高危险组）诊断依据

1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心

绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。

2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而

未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。进一步检查