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农村一、二、三产业融合发展试点
示范申请表（企业）
申请表编号：
企业名称
统一社会信用代码
详细通信
地址
省市县
法人姓名
联系
电话
固定电话：
移动电话：
主要业务范围
上年主营业务收入（万元）
成立
时间
总资产（万元）
企业人数（人）
资产
负债率
融合类型
□产业延伸融合型□农业功能拓展融合型□产城融合型□多业态复合融合型
□新技术渗透型□农业内部融合型□其他（可多选）
利益联结
类型
□稳定订单□保底收益+按股分红□合作制□股份合作制□股份制
□社会化服务□其他（可多选）
建设方向
□主食加工（中央厨房）□加工副产物综合利用□休闲农业服务设施
□其他（可多选）
建设内容
及数量
主食加工：设施设备数量台套；厂房面积平方米；
其他内容；数量
加工副产物综合利用：设施设备数量台套；厂房面积平方米；
其他内容；数量
休闲农业服务设施：
游客综合服务中心个，游步道米，观景台个，农耕文化展示场地平方米，
垃圾污水处理设施台（套），餐饮住宿消毒设施台（套），生态停车场平方米，
其他内容；数量
其他：内容；数量
（注：按建设方向不同分别填写，如无此建设方向，可不填）
试点建设
总投资
万元
其中：申请中央财政奖补金额：万元自筹资金：万元
预计带动情况
新增年加工能力吨；新增接待游客数量人次；
带动农户；带动农户人均增收万元
带动农民就业人员，年增加工资性收入万元
以上栏目由申请单位填写。
县级农业部门审批意见
县级财政部门审批意见
是否同意：
补助资金：补助（人民币大写）万仟佰元整，其中中央财政资金万仟佰元整，省市县财政资金万仟佰元整。
审批人：
日期：20年月日
经办人：（加盖单位公章）
是否同意：
审批人：
日期：20年月日
经办人：（加盖单位公章）
县级联合验收/核查意见
是否同意验收/核查合格：
验收人：
日期：20年月日
经办人：（加盖单位公章）
领取补助资金（人民币大写）万仟佰元整。审批人：
经办人：领款人签字：20年月日
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