TCWEMS 002—2025《医疗质量持续改进工作规范》.pdf

ICS11.020

CCSC05

团体标准

T/CWEMS002—2025

医疗质量持续改进工作规范

Workspecificationforcontinuousimprovementofmedicalqualityactivities

2025-01-26发布2025-02-26实施

中国水利电力医学科学技术学会发布

T/CWEMS002-2025

目次

前言Ⅱ

引言Ⅲ

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4缩略语1

5活动程序2

6实施方法2

发现并确认问题2

成立持续质量改进（简称为CQI）小组3

调查现状3

理解差异原因3

6.4.1原因分析的要求3

6.4.2确认主要原因3

选择对策3

6.5.1提出对策3

6.5.2确定最佳对策4

制定计划4

实施计划4

检查效果4

巩固改进成果4

6.9.1固化有效措施4

6.9.2规范性文件实施4

6.9.3总结和处置遗留问题5

附录A(资料性)FOCUS-PDCA成果评审表6

参考文献7

Ⅰ

T/CWEMS002-2025

医疗质量持续改进工作规范

1范围

本文件规定了医疗机构持续质量改进活动程序要求。

本文件适用于医疗机构开展持续质量改进活动。其他组织可参考。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用

文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）

适用于本文件。

GB/T19001质量管理体系要求

3术语和定义

GB/T19000界定的术语和定义适用于本文件。

活动程序activityprocedures

遵循FOCUS-PDCA循环开展持续质量改进活动的步骤。

持续改进continuousimprovement

医疗机构在持续改进质量管理体系的适宜性和有效性过程中，以评价数据和信息为基础，理解

并持续满足要求，使患者价值最大化的角度考虑过程，以期获得最佳的过程效果。

4缩略语

下列缩略语适用于本文件。

FOCUS-PDCA：发现并确认问题（find）、成立小组（organize）、调查现状（clarify）、理解

差异原因（understand）、选择对策（select）、制定计划（plan）、实施计划（do）、检查效果

(check)、保持改进行动（act）（FindOrganizeClarifyUnderstandSelect-PlanDoCheckAct）

CQI：持续质量改进（ContinuousQualityImprovement）

SMART+C：改善目标应具体、可测量、可达成、相关性、时限性及挑战性(SpecificMeasurable

AttainableRelevantTime-boundChallenging)