因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式.docx

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因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式

因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式篇1

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日诞生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

单位负责人：_________________地址：_________________

联系方式：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_________________

_________________

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严峻恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

____________区卫生局

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人的受托人：_________________

联系方式：_________________

因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式篇2

申请人：_________________，女，诞生于年月日，汉族，

身份证号：_________________住址：_________________

联系方式：_________________

被申请人：_________________

单位负责人：_________________地址：_________________

联系方式：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身损害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120抢救车送至被申请人处，被申请人支配申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。

其次天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19.5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(cre)正常参考范围：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常参考范围：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值(bun/cre)正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很明显，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的状况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的状况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危急。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤状况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严峻恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人的受托人：_________________

联系方式：_________________

因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式篇3

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