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麻醉合同范本(2020版)

Modelanesthesiacontract

(合同范本)

姓名：____________________

单位：____________________

日期：____________________

编号：YW-HT-021863

合同书|CONTRACT

服务合同

麻醉合同范本(2020版)

说明：以下合同书内容主要作用是：合同有效的约定了合同双方的权利和义

务,对合同的履行有积极的作用,能够较为有效的约束违约行为,能够最大程

度的保障自己的合法权利，可用于电子存档或打印使用（使用时请看清是否

适合您使用）。

病历号码：_____

病人_____，性别_____，____年____月____日生，因患_____需实施_____

手术，经贵院____医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同

意由贵院施行该项手术麻醉：

一、施行麻醉及麻醉监视的方式。

_____

二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书)。

____

贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，

若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

第2页

合同书|CONTRACT

服务合同

_____医院(诊所)

立同意书人：_____

签章：_____

身份证号码：_____

地址：_____

电话：_____

与病人的关系：_____

____年____月_____日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可

由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，

仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。麻醉合同样本

麻醉说明书

一、由于您的病情，手术是必要的治疗。正因为手术，您必须同时接受麻醉，

除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能

的稳定，但对于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能

发生以下副作用及并发症：

1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易

引起突发性急性心肌梗塞。

2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或

第3页

合同书|CONTRACT

服务合同

麻醉后较易发生脑中风。

3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人，在执

行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。

4.对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现

代医学尚无适当之事前试验)。

5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7.其他偶发的病变。

XX图文设计