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城镇燃气生产经营单位吊装安全作业票

编号：

作业申请年月日

实施作业的单位作业申请时间

单位时分

吊装地点吊具名称吊物内容

吊装作业人司索人监护人

吊物质量（t）及作业级别

指挥人员（三级40t，二级40t≦m≦100t，一级

m100t）

风险辨识

结果

作业实施

自年月日时分至年月日时分

时间

序号安全措施是否涉及确认人

一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体

1形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊

装作业，已编制吊装作业方案，已经审查批准。

吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，

2并对设备、管道采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换

后再进行吊装作业。

3作业人员已按规定佩戴个体防护装备。

已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行

4

检查，安全可靠。

5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号。

将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算

6

并批准。

吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距

7

离。

8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点。

吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措

9

施。

10起重机安全装置灵活好用。

11吊装作业人员持有有效的法定资格证书。

地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重

12

吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。

13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内。

14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。

15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。

16作业高度和转臂范围内无架空线路。

17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器。

18露天作业，环境风力满足作业安全要求。

19其它相关特殊作业已办理相应安全作业票。

20其它安全措施:

安全交底人接受交底人

作业指挥意见：

签名：年月日

所在单位意见：

签名：年月日

审核部门意见：

签字：年月日时分

审批部门意见：

签字：