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医疗行业手术风险告知免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

病历号：____________________

联系方式：________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确在乙方接受甲方提供的手术治疗过程中，双方的权利和义务，以及可能存在的手术风险。甲方将依据专业知识和经验，为乙方提供手术治疗服务，但手术过程中存在一定的风险，需要乙方充分了解并予以认可。

2.协议目的

本协议的目的是保证乙方在充分知情的情况下，自愿选择接受手术治疗，并明确双方在手术过程中的责任和义务，以及在出现特定情况时的免责范围。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“手术”指甲方为乙方实施的具有一定创伤性的治疗操作。

（2）“手术风险”指手术过程中或手术后可能出现的不利于乙方健康的情况，包括但不限于出血、感染、器官损伤等。

（3）“不可抗力因素”指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争等。

2.解释规则

本协议的解释应遵循法律法规的规定，以及行业惯例和通常理解。如本协议的条款存在歧义，应按照有利于实现协议目的的方式进行解释。

三、患者基本信息

1.患者姓名

乙方的姓名为[具体姓名]。

2.性别

乙方的性别为[具体性别]。

3.年龄

乙方的年龄为[具体年龄]。

4.病历号

乙方的病历号为[具体病历号]。

5.联系方式

乙方的联系方式为[具体联系方式]。

四、医疗服务信息

1.手术名称

本次手术的名称为[具体手术名称]。

2.手术目的

通过该手术，旨在达到[详细阐述手术目的，如治疗某种疾病、改善某种症状等]的目的。

3.手术时间

手术预计安排在[具体手术时间]进行。

4.手术地点

手术将在[具体手术地点，如医院名称、科室、手术室编号等]进行。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）手术过程中可能会出现出血情况，包括但不限于术中出血和术后出血。出血量的多少因个体差异和手术情况而异，严重的出血可能需要输血治疗，甚至危及生命。

（2）感染是手术常见的并发症之一，可能发生在手术切口部位或身体内部。感染的严重程度不同，轻者可能通过抗生素治疗得到控制，重者可能导致败血症等严重后果。

（3）手术可能会对周围的组织和器官造成一定的损伤，如神经损伤、血管损伤、脏器损伤等。这些损伤可能会导致相应的功能障碍，影响患者的生活质量。

2.特定手术风险

（1）根据本次手术的特点和乙方的具体情况，还存在以下特定风险：[详细列出特定手术风险，如手术部位的特殊解剖结构可能导致的风险、手术操作过程中可能出现的意外情况等]。

（2）对于某些高风险的手术，可能存在手术失败的风险。手术失败可能意味着无法达到预期的治疗效果，甚至可能需要进行二次手术或其他进一步的治疗措施。

3.风险发生的可能性

上述手术风险的发生可能性因多种因素而异，包括但不限于乙方的身体状况、手术的复杂程度、医生的经验和技术水平等。甲方将根据乙方的具体情况，对风险发生的可能性进行评估，并在术前向乙方进行详细说明。

4.风险可能导致的后果

手术风险可能导致的后果包括但不限于：身体残疾、器官功能障碍、生命危险等。甲方将向乙方详细说明每种风险可能导致的具体后果，以便乙方在充分了解的基础上做出明智的决策。

六、患者知情同意

1.患者对风险的理解

乙方表示已经认真听取了甲方关于手术风险的详细说明，并对上述风险有了充分的理解。乙方明白手术风险的存在是不可避免的，但甲方将采取一切合理的措施来降低风险的发生概率和减轻风险可能导致的后果。

2.患者的自主决定

乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受本次手术治疗。乙方的决定是基于自己的意愿和对自身健康状况的评估，不受任何外部因素的影响。

3.签字确认

乙方在此确认，对上述内容表示同意，并愿意承担手术风险带来的后果。乙方将在本协议上签字，以表示对自己的决定负责。

七、医疗机构的责任与义务

1.提供专业医疗服务

甲方将按照医疗卫生行业的标准和规范，为乙方提供专业的手术治疗服务。甲方将安排具有相应资质和经验的医生为乙方进行手术，并保证手术操作符合医疗技术要求。

2.告知风险的义务

甲方有义务在术前向乙方详细告知手术风险，包括一般手术风险和特定手术风险。甲方将以通俗易懂的语言向乙方解释风险的内容、发生的可能性和可能导致的后果，保证乙方能够充分理解。

3.采取合理预防措施的责任

甲方将采取一切合理的预防