（国安）国安局竣工验收登记表.docxVIP

涉及国家安全事项的建设项目

竣

工

验

收

表

申报单位：ＸＸ公司（公章）

申报项目：ＸＸＸ中心

申报时间：20xx年1月1日

填表说明及提交材料

一、填表说明

1、用黑色或黑蓝色水笔填写，字体工整、清晰；

2、填写内容真实准确，如有变化应及时更正；

3、申报时隐瞒真实情况或提供虚假材料的，将承担法律责任。

二、提交材料（需加盖申报单位公章）：

1、《涉及国家安全事项的建设项目竣工验收表》；

2、安全防范措施落实情况报告。

项目名称

项目地址

规划许可证

施工许可证

项目单位名称

项目法人代表

联系电话

项目负责人

联系电话

物业公司名称

物业法人代表

联系电话

物业负责人

联系电话

网络

通信

系统

服务提供商名称

联系人姓名

联系电话

接入方式

■光纤；□电缆；□其他

总控机房位置

监控

系统

生产厂家

设备型号

总控机房位置

监控保存时间

报警

音响

系统

生产厂家

设备型号

总控机房位置

1号楼3单元地下XX室

查验

系统

查验方式

□智能卡；□指纹；□蓝牙；□其他

生产厂家

设备型号

总控机房位置

1号楼3单元地下XX室

广播

电视

卫星

系统

广播电视卫星

地面接收设施情况

■有；□无

卫星地面接收站位置

2号楼1单元XX室

申报理由：

本建设项目现已建设完成，具备使用条件，特申请国家安全机关竣工验收。

法人代表签名：XX公司（公章）

___年1月1日

安全

防范

措施

落实

核查

情况

审查意见

经办人意见：

签名：

年月日

建审办意见：

签名：

年月日

局领导(首席代表)意见：

签名：

年月日