压疮患者的管理制度.pptx

压力性损伤患者的管理;目录;压力性损伤定义;;;医疗器械相关压力性损伤;1期：指压不褪色红斑

;指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红，深肤色人群可能会出现不同的表现。

局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。

;判断标准为解除对受压部位30分钟后皮肤颜色仍未恢复;部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。

该期应与潮湿相关性皮肤损伤如失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、烫伤）鉴别。;皮肤全层缺损，溃疡面呈现皮下脂肪组织，但不暴露骨骼、筋膜、肌肉、肌腱、韧带。潜行和窦道也可能存在

特殊的部位（鼻梁、耳廓、枕部和踝部）皮下脂肪组织较少则呈现为表浅的创面，相反皮下脂肪较多的区域可以发展成较深的3期;全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。

伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。

如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤。;全层组织被掩盖和组织缺损。

全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，无法判断实际深度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。

足跟处稳定型焦痂，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除（天然屏障）;指深度不明的褐红色或紫色的完整皮肤或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。

在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。

如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。;二、压力性损伤预防;预防第一步：压力性损伤风险评估;使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压力性损伤预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）

与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较???的风险预测工具。（推荐意见=A）

Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压力性损伤风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）

;分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；

中度危险：13-14分；

高度危险：10-12分；

极度危险：9分以下。;2019指南中压力性损伤的评估要点

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2019指南中压力性损伤的评估要点

;伤口床

WoundBed;28;伤口尺;伤口拍照记录;黑色伤口：缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无

黄色伤口：有腐肉、渗出液或感染

红色伤口：健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中

粉色伤口：有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。

?;伤口评估三角-伤口周边皮肤;1、保持皮肤清洁干燥。

2、使用pH值平衡的皮肤清洗剂。

3、不可按摩或用力擦洗有压力性损伤风险的皮肤。

摩擦性按摩不仅很痛，而且可导致轻微组织损伤，或引发炎性反应，对体弱老者尤其如此。

4、失禁患者排便后及时地清洗皮肤。

5、使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压力性损伤风险。

注意：潮湿所致皮损并非压力性损伤

但潮湿所致皮损的存在可增加压力性损伤风险

;压力性损伤的预防——预防的新兴疗法;1、经评估有营养不良风险且存在压力性损伤成人，提供30至35Kcal/kg体重的热量。

2、经评估有压力性损伤风险或已有压力性损伤的患者，每日提供和鼓励其摄入足够的液体，该操作须与患者的合并疾病及治疗目标一致。

3、为脱水、体温升高、呕吐、大汗、腹泻或伤口重度渗出的患者额外提供液体。体液可作为维生素、矿物质、葡萄糖及其他营养素的溶剂，且在体内转运营养素和废物。

;压力性损伤预防性干预

——营养与压力性损伤的预防和治疗;压力性损伤预防性干预

——体位变换技术;压力性损伤预防性干预

——体位变换技术;压力性损伤预防性干预

——卧位患者体位管理;压力性损伤预防性干预

——卧位患者体位管理;压力性损伤预防性干预

——通过体位变换预防足跟压力性损伤;优点：

提供湿性愈合环境

保护创面，减轻伤口疼痛

促进肉芽组织及上皮组织生长

溶解坏死组织

提高生活质量，可沐浴且外表美观

不被大小便浸湿

减少瘢痕的形成

缺点:

不适用于渗液多的伤口;

周围皮肤脆弱伤口不