医学资料 医疗报销案例 学习课件.ppt

石女士住院费用理赔状况医保报销案例分析案例：姚妈妈，46岁，1月6日因病在重庆医科大学附属第一医院住院10天，所耗费用10173.44元纳入医保报销金额：6030.6元医保实际报销：3914.48元费用分类自付比例发生额医保费自付额超标额合计药品费（甲）0%248.420.000.00248.42药品费（乙）20%2524.38631.100.003155.48药品费（自）100%0.00403.130.00403.13诊疗费（甲）0%2507.200.00311.252818.45诊疗费（乙）20%601.60150.4010.00762.00诊疗费（自）100%0.002235.960.002235.96床位费（甲）0%149.000.00301.00450.00床位费（自）100%0.00100.000.00100.00合计/6030.603520.59622.2510173.44分段医保费用自付比例个人自付统筹支付起付标准以下880.00/880.00/起付标准至5000段4120.0025%1030.003090.005000至10000段1030.6020%206.12824.4810000至支付限额段0.0015%0.000.00合计6030.60/2116.123914.48医保报销占实际费用的38.4%，个人要承担61.6%的费用！这仅仅只是小病哦！大病的费用何止10000元？你准备好了吗？从上述案例中，我们还能发现两个认识中的误区：1、医保中的甲类费用是否真的100%报销？费用分类自付比例发生额医保费自付额超标额合计药品费（甲）0%248.420.000.00248.42药品费（乙）20%2524.38631.100.003155.48药品费（自）100%0.00403.130.00403.13诊疗费（甲）0%2507.200.00311.252818.45诊疗费（乙）20%601.60150.4010.00762.00诊疗费（自）100%0.002235.960.002235.96床位费（甲）0%149.000.00301.00450.00床位费（自）100%0.00100.000.00100.00合计/6030.603520.59622.2510173.44在医保中，并非甲类费用就会100%的报销。医保中的单项费用的限额是有严格规定的，例如在诊疗中要进行尿素测定，医保中规定该项为8元，而实际医院定价为12元，那么即使这属于甲类费用，但多出的4元被认定为超标额，医保是不予报销的。2、医保报销是分段按比例进行的，并非以总费用为报销比例的划分基础？分段医保费用自付比例个人自付统筹支付起付标准以下880.00/880.00/起付标准至5000段4120.0025%1030.003090.005000至10000段1030.6020%206.12824.4810000至支付限额段0.0015%0.000.00合计6030.60/2116.123914.48通常大家认为医保报销是以年龄和总费用为基础进行报销按照上述案例：姚妈妈46岁，纳入医保报销金额为：6030.6元，那么实际报销金额为：6030.6*0.8=4824.48元住院医疗费用统筹基金支付比例在职退休45岁以下45岁以上（含）起付标准—5千元（含）70%75%85%5千元——1万元（含）75%80%90%1万元-最高支付限额以下80%85%95%但实际报销情况是：报销金额为：3914.48元姚妈妈语录1、住院前：“我买了医保的，医保要给我报销百分之七八十，买撒子商业保险嘛。”2、出院后：“早晓得听女儿的，买点商业保险迈，多报点，个人也少用点嘛！”62%1196126%50131922113天合计65%437726%177067673天第3次61%243625%99239745天第2次61%514826%225184805天