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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四医疗事故鉴定与责任承担协议范本

本合同目录一览

1.鉴定机构及鉴定人信息

1.1鉴定机构名称

1.2鉴定机构地址

1.3鉴定人姓名

1.4鉴定人执业资格

1.5鉴定人联系方式

2.医疗事故发生时间及地点

2.1事故发生时间

2.2事故发生地点

2.3事故发生经过

3.患者基本信息

3.1患者姓名

3.2患者性别

3.3患者年龄

3.4患者身份证号码

3.5患者联系方式

4.患者疾病诊断及治疗情况

4.1疾病诊断

4.2治疗方案

4.3治疗过程

5.医疗事故鉴定程序及标准

5.1鉴定程序

5.2鉴定标准

5.3鉴定依据

6.鉴定结果及责任认定

6.1鉴定结果

6.2责任认定

6.3责任承担比例

7.赔偿方式及金额

7.1赔偿方式

7.2赔偿金额

7.3付款时间及方式

8.争议解决方式

8.1争议解决途径

8.2争议解决机构

8.3争议解决期限

9.合同生效及终止

9.1合同生效条件

9.2合同生效时间

9.3合同终止条件

9.4合同终止时间

10.违约责任

10.1违约情形

10.2违约责任承担方式

10.3违约责任赔偿金额

11.保密条款

11.1保密内容

11.2保密期限

11.3违反保密条款的责任

12.通知及送达

12.1通知方式

12.2送达地址

12.3送达方式

13.合同附件

13.1附件一：医疗事故鉴定报告

13.2附件二：医疗事故鉴定依据

13.3附件三：其他相关证明材料

14.其他约定事项

14.1其他约定事项一

14.2其他约定事项二

14.3其他约定事项三

第一部分：合同如下：

1.鉴定机构及鉴定人信息

1.1鉴定机构名称：医疗事故鉴定中心

1.2鉴定机构地址：省市区路号

1.3鉴定人姓名：

1.4鉴定人执业资格：执业医师

2.医疗事故发生时间及地点

2.1事故发生时间：2024年2月10日

2.2事故发生地点：市医院住院部

2.3事故发生经过：患者李某在住院期间，因医生手术操作失误，导致患者术后感染，经治疗无效。

3.患者基本信息

3.1患者姓名：李某

3.2患者性别：男

3.3患者年龄：45岁

3.4患者身份证号码：05

3.5患者联系方式：电话：139xxxx6789

4.患者疾病诊断及治疗情况

4.1疾病诊断：术后感染

4.2治疗方案：抗感染治疗

4.3治疗过程：患者住院治疗期间，经医生给予抗感染治疗，病情得到一定程度的控制。

5.医疗事故鉴定程序及标准

5.1鉴定程序：双方当事人申请，鉴定机构受理，组织鉴定专家进行鉴定。

5.2鉴定标准：依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规进行鉴定。

5.3鉴定依据：病历资料、鉴定专家意见、相关证明材料等。

6.鉴定结果及责任认定

6.1鉴定结果：本次医疗事故为一级甲等医疗事故。

6.2责任认定：医院及手术医生承担主要责任。

6.3责任承担比例：医院承担70%，手术医生承担30%。

7.赔偿方式及金额

7.1赔偿方式：一次性赔偿

7.2赔偿金额：人民币万元整

7.3付款时间及方式：自鉴定结果生效之日起30日内，由医院支付至患者指定账户。

8.争议解决方式

8.1争议解决途径：双方应通过友好协商解决争议。

8.2争议解决机构：若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

8.3争议解决期限：自争议发生之日起，双方应在6个月内达成和解或提起诉讼。

9.合同生效及终止

9.1合同生效条件：本合同自双方签字盖章之日起生效。

9.2合同生效时间：2024年3月15日

9.3.1双方协商一致解除合同；

9.3.2任何一方违约，另一方在合理期限内书面通知违约方后，违约方未采取补救措施或补救措施不满意的；

9.3.3合同约定的其他终止条件成就。

9.4合同终止时间：自合同终止条件成就之日起。

10.违约责任

10.1违约情形：任何一方违反本合同约定的义务，均构成违约。

10.2违约责任承担方式：违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于：

10.2.1支付违约金；

10.2.2恢复原状；

10.2.3消除影响；

10.2.4赔偿损失。

10.3违约责任赔偿金额：具体赔偿金额根据实际情况和双方协商确定。

11.保密条款

11.1保密内容：本合同内容以及双方在履行合同过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密等。

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