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河南省省直职工生育保险待遇申请表

单位名称：编号：（医保中心填写）

姓名性别出生年月单位编码

医保证号缴费比例生育证号

家庭住址联系电话

生育或终止妊娠

怀孕日期年月日怀孕天数年月日

日期

生育或终止生育或终止妊娠

上年度月平均缴费基数

妊娠医院医疗费

生妊娠＜8周15天难产15天

育终产

情止8周≤妊娠＜12周30天假多胞胎15天

况妊津(多生育一个婴

儿增加15天）

娠贴第

津12周≤妊娠＜28周42天晚育90天一

贴联

妊娠≥28周90天确定享受津贴天数省

医

保

休假起止日期年月日至年月日产前检查（围产保健）￥中

核准费用心

用医

人保

单中

经办人：经办人：

位心

意意

见(盖章)见(盖章)

年月日年月日

备

注

说明

1、享受津贴待遇的女职工发生费用结帐后由用人单位在每月的25