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个体诊所免责协议书范本

一、协议概述

本免责协议书（以下简称“协议”）由以下双方签订：

甲方：[个体诊所名称]

地址：[诊所地址]

乙方：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号]

鉴于甲方为个体经营性质的医疗机构，乙方自愿前来就诊，为明确双方的权利义务，避免日后可能产生的纠纷，经双方友好协商，特订立本协议。

二、免责条款

1.诊断与治疗风险

甲方在为乙方提供医疗服务时，可能会出现无法确诊或治疗效果不理想的情况。乙方理解并接受，甲方在诊疗过程中，如因病情复杂、医疗条件限制等原因，导致诊断不准确或治疗未达到预期效果，不属于甲方故意或重大过失，甲方不承担相应法律责任。

2.患者个人原因

乙方在就诊过程中，如因个人身体原因、生活习惯、心理素质等因素，导致病情恶化或治疗期间出现不适，甲方不承担相应法律责任。

3.医疗意外

在诊疗过程中，如因不可抗力因素（如自然灾害、医疗设备故障等）导致医疗意外，甲方不承担法律责任。

4.医疗费用

乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗费用。如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务。

5.法律法规变更

如国家法律法规发生变化，导致本协议部分条款无效，双方应立即停止执行，并协商调整或终止本协议。

三、协议履行与争议解决

1.协议履行

双方应按照本协议的约定履行各自的权利义务。甲方应尽力为乙方提供优质的医疗服务，乙方应按时支付医疗费用。

2.争议解决

如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

四、协议生效与终止

1.协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议期限]。

2.协议终止

（1）协议约定的期限届满；

（2）双方协商一致解除本协议；

（3）法律法规规定或不可抗力因素导致本协议无法继续履行。

五、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.甲方联系方式：

联系人：[甲方联系人姓名]

联系电话：[甲方联系电话]

电子邮箱：[甲方电子邮箱]

4.乙方联系方式：

联系人：[乙方联系人姓名]

联系电话：[乙方联系电话]

电子邮箱：[乙方电子邮箱]

甲方（盖章）：________

乙方（签字）：________

签订日期：________年____月____日

六、隐私保护

1.甲方承诺对乙方的个人信息予以严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方透露乙方的个人资料。

2.乙方同意甲方在诊疗过程中收集的个人信息，包括但不限于病历记录、联系方式等，用于医疗服务的提供和内部管理。

七、不可抗力

1.如发生地震、洪水、火灾等不可抗力事件，导致本协议无法履行，双方均不承担违约责任。

2.不可抗力事件发生后，双方应积极采取措施减轻损失，并尽快恢复正常医疗服务。

八、通知

1.双方应确保各自提供的联系信息准确无误，并及时告知对方任何变更。

2.除非法律另有规定，所有通知应以书面形式进行，通过邮寄、电子邮件或直接送达对方住所。

九、法律适用与管辖

1.本协议的签订、效力、解释和履行，以及由此产生的争议，均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十、协议的修改与补充

1.本协议的修改或补充，必须以书面形式进行，并由双方签字（或盖章）确认。

2.任何未经双方同意的修改或补充，均不具有法律效力。

十一、协议的解除

1.如出现以下情况，任何一方均可解除本协议：

（1）对方严重违约，经催告后仍未改正；

（2）法律法规或政策变更，导致本协议无法继续履行；

（3）出现不可抗力事件，导致本协议无法履行。

2.协议解除后，双方应立即停止履行各自的权利义务，并按照本协议约定处理未了事项。

十二、附则

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议期限]。

2.本协议未尽事宜，按法律规定执行。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：________

乙方（签字）：________

签订日期：________年____月____日

附件：

1.甲方医疗服务项目及收费标准

2.乙方病历资料

3.其他相关文件

十三、协议的副本和归档

1.本协议的副本应当由甲乙双方各保留一份，作为各自履行协议的依据。

2.甲乙双方应当将本协议的原件或副本存档，以便日后查阅和证明协议的存在和内容。

十四、协议的翻译

1.如本协议需要翻译成其他语言，则应以中文版本为准。任何翻译版本仅供参考，不构成协议的正式部分。

十五、协议的完整性

1.本协议包含甲乙双方就协议事项所