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ARDS肺保护性通气2025

概述

保护性肺通气策略源自ARDS患者的机械通气治疗，近年来逐渐迁

移成为围期通气的常规策略。虽然专家共识推荐的通气参数设定简

洁，但临床上我们所要面对的患者却有多样的情况，用同样的方式应

用于所有患者显然是不合适的。一种方法的灵活合理使用基于对方法

本身的充分理解。因此，要更好地将保护性肺通气策略应用于围期

患者，令患者获益，我们应对该技的原理及对病理生理的影响有个

深入的认识。

内容总结

保护性肺通气策略的提出，是源于对急性肺损伤（ALI）和急性呼吸

窘迫综合征（ARDS）患者肺通气模式的思考。

在机械通气的后期阶段，患者的p-v曲线出现平台期（随着压力的增

加，容量不再进一步增加）。p-v曲线中出现低位拐点和高位拐点，

在P-V曲线上，高位拐点和低位拐点分别被视为过度扩张（容积伤和

气压伤）和肺泡塌陷（萎陷伤）的压力点。

Pressure

ARDS相关概念

（一）ARDS的定义：各种原因导致的因肺泡塌陷而肺内分流增加,

从而导致常规氧疗难以纠正的顽固性低氧血症。

（二）ARDS的病理生理特征：1、大量肺泡塌陷，肺顺应性下降;

2、不均一性，非重力依赖区肺泡过度膨胀，重力依赖区肺泡萎陷。

（新冠肺炎CT表现为胸膜下散在斑片状影；而ARDS为重力依赖区

的实变影）

（三）ARDS肺损伤机制：1、容积伤；2、气压伤；3、萎陷伤。根

据ARDS肺损伤的机制可以大致从这三个角度来考虑肺保护性通气

策略:

容积伤：Vt6ml/kg

非重力依赖区

气压伤：Pplat30cmH2O,驱动压i5cmH2O

ARDS

重力依赖区

萎馅伤：合适的PEEP,必要时进行俯卧位通气

ARDS机械通气

（一）机械通气的目标:

1、可接受的PaO2和PaCO2;

2、避免呼吸机相关肺损伤。（或通气相关性肺损伤，在此次新冠疫

情中发现，很多未插管病人出现皮下气肿、气胸、甚至纵隔气肿，这

是因为患者吸气力量过强，导致胸腔内压下降，跨肺压增高。）

（二）小潮气量是ARDS肺保护性通气策略的重要组成

ARDSnet研究正常人潮气量为10-12ml/kg,重度ARDS患者肺

泡塌陷大约0%左右，那么把ARDS患者的潮气量也减半改为

6ml/kg进行实验，发现病死率降低了百分之十。（PMID：

但在实际临床工作中并没有特别关注小潮气量，可以看出潮气量的应

用集中在6—8ml/kg,对轻症患者来说只要潮气量没有特别大，对病

死率没有明显的影响。（PMID:2743448）

（三）平台压超过30cmH2O会明显增加病死率，可以根据下面这个

公式进行平台压的调整：

Paw=Flow*Resistance+Volumn/Compliance+PEEPl减少潮气

量2、降低PEEP（有可能使肺泡塌陷加重，肺顺应性进一步下降）

ARDS肺保护性通气策略

（一）潮气量的设置与调整

1、设置潮气量的步骤：计算理想体重；设置初始潮气量6ml/kg

IBW;监测Pplat、SpO2、RR、pHa,如果Pplat30cmH2O,

降低Vtlml/kg直至达到4ml/kg,如果Pplat2cmH2O,

Vtv6ml/kg增加Vtlml/kg直至Pplat2cmH2O或

Vt=6ml/kg;如果Pplat20cmH2O并有双呼吸增加Vt1

ml/kg直至Vt最大达8ml/kgo潮气量下调导致分钟通气量下降，

要调快RR保证分钟通气量。

2、参数调整后的评估

（1）血气监测：PHa（PH7.2且PCO20mmHg考虑采