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FOCUS-PDCA成果评审表

序号评审项目评审内容分值

(1)卫生健康相关行政部门的要求，包括法律法规、部门规章、政策性/规范

性文件等；

(2)组织内部需求，包括领导要求、员工需求和其他部门要求及组织发展需

1发现并确认问题10

要等；

(3)患者和家属需求和期望；

(4)医疗数据异常波动。

成立持续质量改进

2（简称为CQI）小是否按照标准的成员要求成立CQI小组10

组

(1)调查内容、项目等设计科学、合理；5分

3调查现状(2)调查方法得当，样本选择和样本量适宜；5分15

(3)调查结果全面，呈现问题明确。5分

(1)针对问题关键点或问题症结分析原因；5分

4理解差异原因(2)原因分析选用分析工具适宜，逻辑性强；5分15

(3)要因验证合理，结果可信。5分

(1)与法律法规要求、医院宗旨和质量方针、领导要求等一致性；1分

(2)需要经费的承担能力；1分

5选择对策5

(3)改善能力等可操作程度；1分

(4)可为组织创造的绩效。2分

(1)对策目标符合SMART+C原则；4分

6制定计划(2)措施具体、可行；3分10

(3)对策实施时间、地点适宜，并注明负责人。3分

(1)对策实施过程介绍清晰，佐证资料（如文件资料、图片、数据分析图

表等）充分、真实、适宜，若是上级组成的CQI小组，应体现小组成

员对实施过程的指导和监督作用；

7实施计划15

(2)当未达到对策目标时，应修改对策或措施，并重新实施与确认效果；

(3)若对患者、员工、医疗机构等利益相关方产生负面影响，应及时调整

对策或措施，必要时应采取适当的补救措施。

8检查效果实施效果评价方法、内容、时间、样本量及图表选用正确，结论可信。10

(1)有效的措施纳入或编制成相关流程、制度、操作规程等规范性文件,

相关规范性文件发布真实，有佐证资料;2.5分

(2)有相关培训、核查等，显示规范准性文件实施情况；2.5分

9巩固改进成果