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人身安全索赔协议书范本

一、协议背景与目的

鉴于人身安全在现代社会中的重要性，为了明确人身安全索赔的权益和责任，保障双方在发生人身安全事故时的合法权益，特制定本协议。本协议旨在明确人身安全事故发生后，受害方与责任方之间的权利义务，以及索赔程序，确保双方在合法、公平、公正的基础上解决纠纷。

二、协议适用范围与定义

1.协议适用范围

本协议适用于因人身安全事故导致的伤害、疾病、残疾或死亡，双方在协商一致的基础上签订的索赔协议。

2.定义

（1）人身安全事故：指因第三方的过错或责任，导致受害方在身体、精神上遭受损害的事故。

（2）受害方：指因人身安全事故受到伤害、疾病、残疾或死亡的个人或其法定代理人。

（3）责任方：指因人身安全事故造成损害的直接责任人或其所在单位。

（4）索赔：指受害方根据本协议，向责任方提出赔偿要求的行为。

三、双方权利义务

1.受害方的权利义务

（1）受害方有权要求责任方承担因其过错造成的人身安全事故的赔偿责任。

（2）受害方应如实提供事故发生的时间、地点、原因、过程、损害后果等相关证据。

（3）受害方应在事故发生后，及时通知责任方，并采取必要措施防止损害扩大。

2.责任方的权利义务

（1）责任方有义务对受害方的人身安全承担赔偿责任。

（2）责任方应积极配合受害方调查事故原因，提供相关证据。

（3）责任方应在接到索赔通知后，及时进行核实，并按照本协议约定处理索赔事宜。

四、索赔程序

1.索赔提出

受害方应在事故发生后，向责任方提出索赔。索赔应包括以下内容：

（1）受害方的基本信息；

（2）事故发生的时间、地点、原因、过程、损害后果；

（3）索赔金额及依据；

（4）相关证据材料。

2.调查核实

责任方应在收到索赔通知后，对事故原因、损害后果等进行调查核实。必要时，可委托第三方机构进行鉴定。

3.索赔协商

双方应在调查核实的基础上，就索赔事宜进行协商。协商不成时，可依法申请仲裁或提起诉讼。

4.索赔处理

经协商一致，双方达成赔偿协议的，责任方应在协议约定的期限内支付赔偿款项。

五、争议解决

1.双方应本着友好协商的原则解决争议，协商不成的，可依法申请仲裁或提起诉讼。

2.争议解决过程中，双方应继续履行本协议的约定。

六、协议的生效、变更与终止

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.双方对本协议的任何变更，均应以书面形式进行，并经双方签字盖章后生效。

3.本协议有效期内，如遇国家法律法规、政策调整，本协议的条款应相应调整。

4.本协议有效期届满或双方协商一致解除本协议的，本协议终止。

七、其他约定

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

3.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

4.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（受害方）签字：____________

乙方（责任方）签字：____________

签订日期：____年__月__日

八、保密条款

1.双方对本协议的内容以及在与事故处理相关的所有信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密义务不因本协议的终止而失效，保密期限自本协议签订之日起至事故处理完毕后的五年。

九、不可抗力条款

1.如因自然灾害、战争、政府行为、社会骚乱等不可抗力因素导致本协议无法履行，双方不承担责任。

2.发生不可抗力事件的一方应及时通知对方，并提供相关证明材料。在不可抗力事件持续期间，双方应暂停履行本协议的相关义务。

十、通知条款

1.本协议项下的所有通知、文件或其他通讯，除非另有约定，均应以书面形式发送。

2.通知应发送至双方在本协议中指定的地址或最新通知的地址。

十一、协议附件

本协议附件为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。

附件一：事故情况说明

附件二：医疗鉴定报告

附件三：其他相关证明材料

十二、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释和履行均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

十三、协议解除

1.本协议在以下情况下解除：

（1）协议期满；

（2）双方协商一致解除；

（3）因不可抗力导致协议无法履行；

（4）协议约定的其他解除条件成立。

2.协议解除后，双方应立即停止履行协议项下的义务，并按照协议约定处理剩余事宜。

十四、协议的签署

本协议经双方代表签字盖章后生效。本协议一式两份，双方各执一份。

甲方（受害方）代表签字：____________

乙方（责任方）代表签字：____________

日期：____年__月__日

【注】本协议范本仅供参考，具体条款应根据实际情