入院病人风险评估表医疗版.pdf

XX医院

住院病人风险评估表

科室床号住院号

姓名性别年龄职业民族

一初步诊断入院时间

般入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院

资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师

料联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

病情简介：

过敏药物或食物：□无□有：

基手术外伤史：□无□有：

个人特殊嗜好：□无□有：

本家族遗传及传染病史：□无□有:

大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正

情常□全瘫常□全瘫□截瘫□截瘫□偏瘫□其它

。体格检查:T℃P次/minR次/minBPmmHgBPmmHg体重kgkg

况阳性体征:□无□有：

评重要的辅助检查：□无□有：

估特殊的阴性体征:□无□有：

风心脑血管：□无□有：

险呼吸系统：□无□有：

因消化系统：□无□有：

素神经系统：□无□有：

评其他：□无□有：

估

不良后果及预后:

其

患者及家属注意事项:

它

诊疗计划:：

评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院

护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

河池市第三人民

住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：：T℃P次/minR次

/minBPmmHg体重kgkg阳性体征:□无□有：

病

情重要的辅助检查:□无□有：

变

化特殊的阴性体征：□无□有：

时

评观察病情：□及时□不及时原因

估危急值处理：□及时□不及时原因

调整治疗方案：□正确□不正确理由

上级医师查看病人:□及时□不及时原因

执行医嘱：□及时□不及时原因

输血:□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它

对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：

会诊:□否□是会诊科室（□院内、□院外)

转科：□否□是□转科、□转院

评估等级：□一般□病重□病危

护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

出院时患者情况：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

出。体格检查：:T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kgkg

院阳性体征：□无□有：

前

评重要的辅助检查:□无□有：

估

特殊的阴性体征：□无□有：

出入院诊断：□符合□不符合

出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因

评估医师签名主治医