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优抚医院协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确优抚医院与患者（以下简称“患者”）之间在医疗服务、费用支付、权利义务等方面的合作内容，保障患者的合法权益，同时确保优抚医院的医疗资源得到合理利用。本协议书以下简称“协议”。

二、协议双方

1.优抚医院名称：[优抚医院名称]

地址：[优抚医院地址]

法定代表人：[法定代表人姓名]

联系人：[联系人姓名]

联系电话：[联系电话]

2.患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

身份证号码：[身份证号码]

地址：[患者地址]

联系人：[患者联系人姓名]

联系电话：[患者联系电话]

三、服务内容

1.诊疗服务：优抚医院为患者提供符合国家医疗标准的诊疗服务，包括但不限于门诊、住院、手术等。

2.医疗保障：优抚医院根据患者病情，提供相应的医疗设备和药品，确保医疗质量。

3.康复服务：优抚医院为患者提供必要的康复服务，包括物理治疗、职业康复等。

4.医疗咨询：优抚医院为患者提供医疗咨询服务，解答患者及其家属在诊疗过程中遇到的问题。

四、费用支付

1.优抚医院将按照国家及地方相关政策，为患者提供减免医疗费用的优惠。

2.患者在享受减免政策后，需按照以下方式支付剩余费用：

a.患者自付部分：按照国家规定或双方协商确定的比例由患者支付；

b.医疗保险报销部分：患者需按照医疗保险相关规定，自行向保险公司申请报销；

c.优抚医院承担部分：优抚医院根据患者病情和协议规定，承担相应的医疗费用。

五、权利义务

1.患者权利：

a.享有知情同意权，了解自己的病情、治疗方案和费用；

b.享有隐私权，优抚医院应保护患者的个人隐私；

c.享有监督权，对优抚医院的服务质量进行监督。

2.患者义务：

a.诚实守信，如实告知自己的病情；

b.遵守医院规章制度，积极配合医生进行治疗；

c.按时支付医疗费用。

3.优抚医院权利：

a.对患者病情进行评估，制定合理的治疗方案；

b.要求患者配合治疗，确保医疗效果；

c.对患者进行必要的健康教育。

4.优抚医院义务：

a.提供符合国家医疗标准的诊疗服务；

b.保障患者的医疗安全；

c.严格执行国家及地方相关政策，为患者提供减免医疗费用的优惠。

六、协议期限

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[协议期限]，协议期满前一个月，如双方无异议，可续签。

七、违约责任

1.如患者未按时支付医疗费用，优抚医院有权采取措施追回欠款。

2.如优抚医院未按照协议规定提供医疗服务，患者有权要求优抚医院承担相应的责任。

3.如因不可抗力因素导致协议无法履行，双方互不承担责任。

八、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向优抚医院所在地的人民法院提起诉讼。

九、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

十、签字盖章

优抚医院（盖章）：

患者（签字）：

日期：____年____月____日

十一、附则

1.本协议的修改和补充，必须以书面形式进行，并经双方签字盖章后生效。

2.本协议的终止，必须以书面形式通知对方，并经双方确认后生效。

3.本协议的附件包括但不限于患者的病历、费用清单、治疗记录等，与协议具有同等法律效力。

4.本协议的未尽事宜，由双方本着公平、公正的原则协商解决。

5.本协议的解释权归优抚医院所有。

十二、协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效，本协议的生效不以任何附加条件为前提。

十三、协议解除

1.在协议有效期内，如遇以下情况，任何一方均可单方面解除协议：

a.优抚医院因政策调整、资金困难等原因无法继续履行协议；

b.患者病情发生重大变化，经治疗无效，且双方无法达成继续治疗协议；

c.双方协商一致，决定解除协议。

2.协议解除后，双方应按照国家相关法律法规和本协议的约定，妥善处理相关事宜，包括但不限于费用结算、病历归档等。

十四、通知

1.双方通讯地址、联系人及联系电话如有变更，应书面通知对方，并及时更新协议中的相关信息。

2.除非另有约定，本协议项下的所有通知、通讯及其他书面文件，均应以书面形式通过以下方式送达：

a.直接送达；

b.邮寄；

c.电子邮件。

十五、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行、终止及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向优抚医院所在地的人民法院提起诉讼。

十六、协议份数

本协议一式[份数]份，双方各执[份数]份，每份均具有同等法律效力。

十七、签字

优抚医院代表（签字）：

患者代表（签字）：

日期：____年____月____日

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