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《医院感染管理质量手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有
效预与控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科
室的医院感染管理规范化，我们特制定了《医院感染管理质量手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照
执行。
《医院感染管理质量手册》内容包括：临床科室医院感染管理小
组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开
展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌感染登记表、职业暴
露登记表等检测记录。
具体要求如下：
1.本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须
如实填写，字迹清楚。
2.本手册应由科室监控医师、监控护士妥善保管，不得让无关人
员随意翻阅。
3.医院感染管理科将定期对医院感染管理质量进行督查标（准附
后），督查结果列入考核。对存在问题，科室应在医院感染管
理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5.本手册按年度编印，每年一册。每科室一班，每年初更换新册，
同时交回旧册，由医院感染管理科集中保留备查。
临床科室医院感染管理小组职责
1、医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结
合本病区医院感染控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并
组织实施。
2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主
耍病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染
预与控制措施及流程，并组织落实。
3、配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报
告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、控工作的落实情况进
行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应的记录。
4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌
药物管理的相关规定。
5、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，
落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
6、定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并考
核掌握及执行情况。
7、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、
手卫生、职业护等，并根据其知识掌握情况开展相应工作。
8、应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识
如手卫生、隔离等的宣传及教育。
临床科室医院感染管理监控医师职责
1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监
控计划的实施。
2.严格掌握医院感染诊断标准，随掌握本科室病人感染情况,
对医院感染实监测系统病例预警信息及排查，对疑似和确诊医院
感染病人，督促经治医生及送病原学检查、药敏试验及必要的检查,
以明确诊断，早期治疗，采取有效措施控制医院感染的续发和蔓延。
3.督促、检查本科室医师无菌操作技术、消毒隔离、手卫生及抗
菌药物合理使用等制度执行情况，加强对多重耐药菌的监测及其感染
的预防控制。
4.当发现医院感染呈聚集性发病、暴发和流行，须立即向科主
任和院感科汇报，积极配合专职人员开展流行病学调查，制定落实控
制措施。
5.根据医院规定完成各种感染监测，督促主管医生医院感染病例
在24小内填表上报院感科，并做好科室登记工作。
临床科室医
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