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病案管理委员会

2022年第一次会议记录

日期时间：2022年4月27日下午15:00

地点：门诊五楼会议室

会议主席：苏**院长

会议记录人：病案管理科黄**

出席人员：病案管理委员会成员

会议记录：

主席致辞：各位委员好，今天下午我们今天在这里召开2022年第一次病案管理委员会会议。由病案管理委员会下设办公室病案管理科赵**科长对本次会议报告内容的工作汇报。此次会议共四项议程：

1.追踪上一次委员会交办事项

2.本次会议主要报告内容

3.提案讨论

4.交办事项

（二）上次会议追踪

交办日期

内容

责任人

执行情况

结案日

2022年3月24日

完善病案附页导入功能

信息科

信息科已完成附页部分内容导入功能

2022年4月25日

2022年3月24日

优化首页等签名问题

信息科

信息科已完成优化首页等签名问题

2022年4月5日

（三）报告事项

1.2022年1-3月的病历质量检查情况汇报

本季度共检查运行病历150份,门急诊病历120份，出院病历7768份。其中全院出院病历，病案甲级率达99.74%，具体情况如下:

（1）病历规范性、完整性检查情况较好（催补率16%）的有以下6个科室科室：新生儿科（2.88%）、中医科（8.71%）、康复科（13.28%）、心内科（13.82%）、消化呼吸科（14.46%）、妇科（15.04%）。以上6个科室病历质控比较优秀。

（2）病历规范性、完整性检查情况，16%催补率24.5%）的有以下个科室科室：肾内科（16.32%）、儿科（16.37%）、创伤关节骨科（16.44%）、脊柱外科（17.55%）、急诊科（20.75%）产科（21.01%）、神经外科（21.43%）、普外科（22.26%）、眼耳鼻咽喉科（24.03%），以上科室虽达标,但需要改进。

（3）病历规范性、完整性检查情况（催补率24.5%）的有以下个科室科室：泌尿外科（25.29%）、神经内科（25.67%）、肿瘤科（33.13%）、疼痛科（42.86%）、重症医学科（43.59%），以上5个科室未达标,必须改进。

2.病案首页缺陷催补情况：首页催补率为8.54%(去年同期10.38%），主要存在以下问题：

（1）首页入院病情选择错误。

（2）离院方式错误。

（3）损伤、中毒原因未填。

（4)首页主诊断选择错误或诊断顺序错。

（5)手术操作填错或者不全、手术级别错。

（6)首页婚姻选择错误。

（7)首页血型填错。

（8)首页药物过敏经常漏填。

（9)31天内再住院计划选择错误

（10)不良事件未在首页诊断中体现。

（11)恶性肿瘤未写病理诊断。

（12)首页病理号未填。

（13)首页实际住院天数错误。

（四）提案讨论

1.针对医院有关疫情管理需要采取的“高风险区域来的普通病人统一收治在感染科（特殊情况需紧急抢救的除外）病人仍然实行专科专治”情况，病历书写问题。

2.急诊绕道手术病历书写责任人问题。

3.针对特殊情况下出现的会诊医嘱及会诊单申请会诊时间滞后并与事实不符的问题。

4.关于是否推行病历线上质控问题。

（五）主席裁示

1.重视病案首页质量：

（1）病案科组织病案首页填写培训。

（2）临床科室加强学习病案首页填写培训。

（3）临床医生规范、正确填写首页、附页（要与整份病历情况相符)。

（4）临床科室做好首页、附页质控。

（5）病案科进一步加强首页、附页质控。

2.针对医院有关疫情管理需要采取的“高风险区域来的普通病人统一收治在感染科（特殊情况需紧急抢救的除外）病人仍然实行专科专治”情况，病历书写方面问题：

（1）护理文书按患者所在科室，由相应人员书写。

（2）医疗文书书写：

①专科医生书写，上级医师查房为本专科的上级医师。

②感染科出院的病案首页的主任签名为感染科主任。

③转出感染科至专业科室需写转科记录（经管医师不变），但不需会诊记录。

3.急诊绕道手术病历，由急诊科收治，护理病历由急诊科写相应文书，医疗文书由专科医师完成，转科时需写转科记录。

4.针对特殊情况下（如抢救和手术中急会诊）出现的会诊医嘱及会诊单申请会诊时间滞后并与事实不符的问题，统一规定：

（1）及时补开会诊医嘱并备注。

（2）会诊记录描述实际接会诊通知时间和实际会诊时间。

5.关于病历质控：

（1）要求临床医生及时完成病历，并保证病历质量。

（2）保障科级质控的实行，原则上每诊疗组一名质控医生。

要求上级医生及科室质控医生和科主任把好科室病历质量关。

（3）病案管理科对运行病历和门诊病历线上抽查。

（4）由于目前病案科进入东华系统质控医生出院病历，不能方便、系统全面地查询到所有的病历资料（如医嘱及化验单、护理记录）阅，也无法质控各种需患者家属签名的告知单是否签名，故病案