2025年医院自查自评报告.docx

研究报告

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2025年医院自查自评报告

一、总体概述

1.1自查自评背景

(1)随着医疗行业的快速发展，医院作为医疗服务的主要提供者，其服务质量与安全管理直接关系到人民群众的生命健康和医疗行业的整体形象。为了全面提高医院的管理水平和服务质量，确保医疗安全，根据国家和地方卫生健康行政部门的有关要求，我院决定在2025年开展全面的自查自评工作。

(2)自查自评工作旨在通过自我检查、自我评估的方式，查找医院在组织管理、医疗质量、护理质量、医疗技术、医德医风、医疗设备与药品管理、医疗信息管理、医院文化建设等方面的不足，并针对性地制定整改措施。通过此次自查自评，我院旨在进一步提高医院的管理水平和医疗服务质量，增强人民群众对医疗服务的满意度。

(3)此次自查自评工作将严格按照国家卫生健康委员会发布的《医院评审标准》和《医院自查自评工作指南》进行，确保自查自评工作的全面性和客观性。同时，我院将邀请相关领域的专家和同行参与，通过内外部结合的方式，全面评估医院的管理水平和医疗服务质量，为医院未来的发展提供有力保障。

1.2自查自评目的

(1)本次自查自评的目的在于深入贯彻落实国家卫生健康政策，确保医院各项工作的规范化、标准化和科学化。通过自查自评，我院旨在全面了解和掌握医院在医疗质量、安全管理、服务质量、医疗技术、护理质量、医德医风等方面的现状，从而发现存在的问题和不足，为医院持续改进提供依据。

(2)自查自评工作的开展，旨在强化医院内部管理，提升医院整体运行效率。通过对医院各项工作的全面检查和评估，有助于提高医院的管理水平，优化工作流程，降低医疗风险，确保医疗安全，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

(3)此外，自查自评也是我院对内对外展示医院形象的重要手段。通过自查自评，我院可以真实反映医院的工作成绩和存在问题，为医院树立良好的社会形象，增强患者对医院的信任，同时也为同行提供借鉴，推动我国医疗行业的共同进步。

1.3自查自评范围

(1)本次自查自评的范围涵盖了我院全部医疗服务领域，包括临床医疗、护理服务、医技科室、行政后勤等各个方面。具体而言，涉及医院组织架构、管理制度、岗位职责、人员配置、医疗设备、药品管理、医疗废物处理、医疗信息管理、患者服务、医德医风建设等多个方面。

(2)在医疗质量方面，自查自评将重点检查医院的诊疗流程、医疗安全、病历书写、临床路径执行、医疗质量指标等方面。同时，还将对护理质量、医技质量、药品质量等环节进行评估，确保医疗服务质量达到国家标准。

(3)此外，自查自评还将关注医院内部管理、财务管理、人力资源管理、设备管理、后勤保障等方面，以确保医院各项工作的有序开展。通过对这些方面的全面检查和评估，我院旨在发现潜在问题，提出改进措施，不断提升医院的整体管理水平和服务质量。

二、组织管理

2.1组织机构及职责

(1)我院组织机构设置遵循科学合理、高效运转的原则，设有院务委员会、行政办公室、医务科、护理部、财务科、设备科、人事科、后勤保障科等职能部门。各职能部门根据医院发展规划和业务需求，明确职责分工，确保医院各项工作有序开展。

(2)院务委员会是医院的最高决策机构，负责制定医院发展战略、重大决策和年度工作计划。委员会成员由院长、副院长、各科室主任及相关部门负责人组成，定期召开会议，研究解决医院发展中的重要问题。

(3)行政办公室作为医院的综合管理部门，负责上传下达、协调沟通、督查落实等工作。办公室下设秘书科、信息科、保卫科等科室，分别负责文字材料、信息报送、安全保卫等工作。此外，行政办公室还负责组织协调全院性活动，确保医院各项工作高效运转。

2.2管理制度与流程

(1)我院高度重视管理制度的建设与完善，制定了一系列涵盖医疗、护理、行政、后勤等各个方面的规章制度。这些制度包括但不限于《医院章程》、《医疗质量管理规定》、《护理工作规范》、《药品管理规定》、《医疗废物处理规范》等，旨在确保医院各项工作的规范化、标准化。

(2)在医院管理流程方面，我院建立了从患者入院到出院的完整流程，包括预约挂号、就诊咨询、检查检验、治疗护理、出院结算等环节。每个环节都有明确的工作流程和规范，以确保患者得到及时、高效、安全的医疗服务。

(3)此外，我院还建立了信息化管理系统，通过电子病历、电子处方、电子医嘱等手段，实现了医疗信息的实时记录、查询和共享，提高了医疗服务的质量和效率。同时，医院还定期对管理制度和流程进行评估和修订，以适应医疗行业的发展和变化。

2.3管理制度执行情况

(1)我院严格执行各项管理制度，通过定期培训和考核，确保全体员工熟悉并遵守相关规章制度。在医疗质量管理方面，严格执行医疗操作规范，确保医疗安全。例如，在手术前，严格执行术前讨论、风险评估和知情同意等流程，降低手术风险。

(2)在药品管理方面，严格