2025年医院感染管理自查报告_1.docx

研究报告

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2025年医院感染管理自查报告_1

一、自查工作概述

1.1.自查工作背景

(1)随着医疗技术的不断发展和人民群众健康需求的日益增长，医院感染管理的重要性日益凸显。近年来，我国医院感染管理工作取得了显著成效，但仍存在一些不容忽视的问题。为进一步加强医院感染管理，提高医疗质量和安全水平，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院决定开展2025年度医院感染管理自查工作。

(2)本次自查工作旨在全面评估我院医院感染管理的现状，查找存在的问题和不足，进一步完善感染管理体系，确保医院感染管理工作落到实处。自查工作将严格按照《医院感染管理办法》和相关技术规范进行，确保自查工作的全面性和有效性。

(3)在自查过程中，我院将充分调动各部门的积极性，广泛听取医护人员、患者及家属的意见和建议，形成全员参与、齐抓共管的良好氛围。同时，我们将借鉴国内外先进经验，结合我院实际情况，不断优化医院感染管理工作流程，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

2.2.自查工作目标

(1)本次自查工作的核心目标是全面提高我院医院感染管理水平，确保医疗质量和患者安全。具体而言，包括以下三个方面：一是评估现有医院感染管理制度的完善性和执行情况，确保各项制度能够有效预防和控制医院感染；二是识别医院感染管理的薄弱环节，制定针对性的改进措施，提升感染控制能力；三是增强医护人员的感染防控意识和能力，提高患者满意度。

(2)通过自查，期望实现以下具体目标：首先，对医院感染管理工作进行全面梳理，确保各项制度、流程符合国家和行业标准；其次，提高医院感染监测和报告的及时性、准确性，为医院感染防控提供科学依据；最后，通过自查发现的问题，推动医院感染管理体系的持续改进，提升医院感染防控的整体水平。

(3)自查工作还将关注以下目标：一是加强医院感染预防与控制宣传教育，提高全体医护人员和患者的感染防控意识；二是完善医院感染监测网络，提高监测数据的利用效率；三是促进医院感染管理工作与临床医疗工作的紧密结合，实现医院感染防控与医疗服务质量的同步提升。通过这些目标的实现，为我院创建一个安全、舒适的就医环境，保障患者和医护人员的安全与健康。

3.3.自查工作方法

(1)本次自查工作将采用全面、系统、细致的方法，确保自查结果的准确性和可靠性。首先，通过查阅相关文件和资料，对医院感染管理制度的制定、执行情况进行全面梳理。其次，通过实地考察、访谈、问卷调查等方式，深入了解医院感染管理的实际情况。最后，结合数据分析和技术评估，对自查结果进行综合分析和总结。

(2)自查过程中，我们将遵循以下步骤：一是制定自查方案，明确自查范围、内容和时间节点；二是成立自查小组，由医院感染管理、临床、护理、检验等多个部门的专家组成，确保自查工作的专业性和全面性；三是按照自查方案，对医院感染管理的各个环节进行逐一检查，包括制度建设、人员培训、监测报告、消毒隔离、医疗废物处理等方面；四是针对自查中发现的问题，提出整改建议，并跟踪整改落实情况。

(3)自查工作将注重以下方法的应用：一是文献研究法，通过查阅国内外相关文献，了解医院感染管理的最新动态和最佳实践；二是现场观察法，通过实地考察，直观了解医院感染管理的实际情况；三是访谈法，通过与医护人员、管理人员、患者及家属进行访谈，收集他们对医院感染管理的意见和建议；四是数据分析法，通过收集和分析医院感染监测数据，评估感染控制措施的效果。通过这些方法的综合运用，确保自查工作的科学性和有效性。

二、医院感染管理组织与制度

1.1.感染管理组织架构

(1)我院感染管理组织架构由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和感染控制小组三级组成。医院感染管理委员会是最高决策机构，负责制定医院感染管理政策和目标，协调各部门资源，确保医院感染管理工作的顺利开展。委员会成员包括院长、副院长、医务处、护理部、药剂科、设备科等相关部门负责人。

(2)医院感染管理办公室设在医务处，负责具体实施医院感染管理委员会的决策，协调各部门的感染管理工作。办公室设主任一名，副主任一名，下设感染管理科、消毒供应科、检验科等科室，分别负责日常感染管理工作、消毒供应管理、实验室生物安全管理等工作。

(3)感染控制小组是医院感染管理的执行机构，由临床科室负责人、护士长、感控专员等组成。小组负责具体落实医院感染管理政策和措施，对科室的感染管理工作进行监督和指导，及时发现和报告医院感染事件，参与感染暴发的调查和处置。感染控制小组每月定期召开会议，分析感染控制形势，研究解决实际问题。

2.2.感染管理制度制定

(1)我院高度重视感染管理制度的制定，严格按照国家卫生健康委员会的相关规定和行业标准，结合医院实际情况，制定了完善的医院感染管理制度。这些制度包括《医院感染管理办法》、