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研究报告

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2025年医疗质量安全自查自纠报告

一、自查自纠工作概述

1.1.自查自纠工作背景

随着医疗技术的飞速发展，医疗质量和安全已成为社会关注的焦点。近年来，我国医疗行业在保障人民群众健康方面取得了显著成果，但仍存在一些问题，如医疗事故、医疗差错等。为了进一步加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全，我国政府高度重视医疗行业的自查自纠工作。在此背景下，本医疗机构积极响应国家号召，全面开展自查自纠工作，旨在查找并纠正医疗工作中存在的问题，提升医疗服务质量，保障患者权益。

自查自纠工作是我国医疗行业的一项重要制度，它要求医疗机构定期对自身的医疗质量、医疗服务、医疗安全等方面进行全面检查，发现问题及时整改。本医疗机构自查自纠工作的开展，是贯彻落实国家卫生健康政策的具体体现，也是提高医院管理水平、增强医院核心竞争力的重要举措。通过自查自纠，我们能够及时发现并解决医疗工作中存在的问题，不断优化医疗流程，提升医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

在自查自纠工作过程中，本医疗机构充分认识到医疗质量和安全的重要性，将自查自纠工作作为一项长期任务来抓。我们严格按照国家相关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案。通过组织专题培训，提高全体医务人员对自查自纠工作的认识，确保自查自纠工作落到实处。同时，我们积极引入外部专家参与，确保自查自纠工作的客观性和公正性，为医疗质量和安全提供有力保障。

2.2.自查自纠工作目标

(1)本机构自查自纠工作的首要目标是全面提高医疗质量，确保医疗服务安全。通过自查自纠，我们旨在建立和完善医疗质量管理体系，提升医务人员的服务意识和专业技能，减少医疗差错和事故的发生，保障患者生命安全和健康权益。

(2)其次，目标是强化医疗机构的内部管理，提升医院的整体运营效率。通过自查自纠，我们将对医疗流程、资源配置、规章制度等方面进行梳理和优化，减少资源浪费，提高医疗服务的效率和公平性，为患者提供更加便捷、舒适的就医体验。

(3)最后，目标是增强医务人员的责任感和使命感，促进医德医风建设。通过自查自纠，我们将加强职业道德教育，倡导诚信、敬业、仁爱精神，树立良好的职业形象，为构建和谐医患关系、促进医疗行业健康发展奠定坚实基础。

3.3.自查自纠工作方法

(1)自查自纠工作方法上，本机构采取了全面自查与重点抽查相结合的方式。首先，由医院质量管理委员会牵头，组织各科室负责人和医务人员进行自查，对医疗质量、医疗服务、医疗安全等方面进行全面排查。同时，针对重点科室、重点环节和重点人员，进行有针对性的抽查，确保自查自纠工作的全面性和有效性。

(2)在自查自纠过程中，本机构注重收集和分析数据，以数据为依据，发现问题。通过查阅病历、医疗记录、检查报告等资料，对医疗质量指标进行统计分析，找出存在的问题和不足。同时，利用信息化手段，建立数据监测平台，实时监控医疗质量数据，提高自查自纠工作的科学性和准确性。

(3)为了确保自查自纠工作的实效性，本机构建立了问题整改闭环管理机制。对于自查发现的问题，明确整改责任人和整改时限，确保问题得到及时、有效的解决。同时，对整改情况进行跟踪和评估，确保整改措施落实到位，防止问题反弹。此外，本机构还将自查自纠工作纳入绩效考核，激励医务人员积极参与，形成长效机制。

二、医疗质量管理情况

1.1.医疗质量管理组织架构

(1)本医疗机构建立了完善的医疗质量管理组织架构，确保医疗质量管理工作得到有效实施。组织架构包括医疗质量管理委员会、医疗质量管理部门和各科室医疗质量管理小组。医疗质量管理委员会作为最高决策机构，负责制定医疗质量管理政策和规划，监督指导全院医疗质量管理工作。委员会由院长、副院长、相关职能科室负责人和各科室主任组成。

(2)医疗质量管理部门负责具体执行医疗质量管理委员会的决策，协调各部门之间的工作，组织开展医疗质量检查、评估和持续改进工作。部门内设有医疗质量管理科、护理质量管理科、药品质量管理科等科室，分别负责相应领域的医疗质量管理。

(3)各科室医疗质量管理小组由科室主任、护士长和各专业组负责人组成，负责本科室医疗质量管理的日常工作。小组定期召开会议，分析本科室医疗质量状况，制定改进措施，并对措施的实施情况进行跟踪和评估。此外，各科室还设立医疗质量管理员，负责日常医疗质量信息的收集和上报工作。

2.2.医疗质量管理制度

(1)本医疗机构制定了严格的医疗质量管理制度，以规范医疗行为，保障医疗安全。制度涵盖了医疗服务的各个环节，包括医疗服务流程、医疗操作规范、医疗质量标准、医疗质量考核等。通过制度化的管理，确保医务人员在诊疗过程中遵循标准化操作，提高医疗服务的质量和效率。

(2)制度中明确了医疗质量管理委员会的职