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最新：神经重症进展与展望

神经重症患者是罹患原发性或继发性神经系统疾病，并存在或潜在器官

能障碍，需要重症加强医疗监测和治疗的患者。其重点病种涵盖脑出血

(intracerebralhemorrhage,ICH)、脑梗死、颅脑损伤(traumatic

braininjury,TBI)、蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,

SAH)和心脏骤停(cardiacarrest,CA)等。缺血性卒中的血管内治疗

(endovasculartherapy,VT)和溶栓治疗一直是研究热点之一。过

去的两年中，延长时间窗内的取栓试验以及新的溶栓药物和溶栓方案的出

现给患者带来更多希望。ICH方面，微创血肿清除以及融合了降压、高血

糖、发热和抗凝剂逆转等治疗措施的目标导向集束化方案显示出令人惊喜

的临床获益。而在重型颅脑损伤(severetraumaticbraininjury,sTBI)

方面，去骨瓣治疗依然是研究热点。此外，在急性期重症管理方面，神经

能多模态监测、气道管理和呼吸治疗、抗癫痫管理也涌现出一些高质量

研究。多部神经重症领域重磅指南和共识发布，美国心脏协会(American

HeartAssociation,AHA)/美国卒中协会(AmericanStroke

Association,ASA)和美国神经危重症护理协会(NeurocriticalCare

Society,NCS),以及中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员

会分别独立发布了新版动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal

subarachnoidhemorrhage,aSAH)指南或共识，AHA/ASA更新了

«2022自发性脑出血患者管理指南》，国家神经系统疾病医疗质量控制中

心神经重症疾病工作组更新了《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共

识》。本文将对2022年和2023年神经重症领域的热点研究和重要指南

的更新进行回顾。

01神经重症重点病种诊疗进展

1.1缺血」性卒中

缺血性卒中作为危害人类健康的主要疾病之一，对于其治疗方法的研究一

直备受关注。VT和静脉溶栓治疗是目前应用最广泛的治疗手段。近年来,

这两种手段都取得大量高质量研究成果，为缺血性卒中精准化诊治提供了

更多依据。

1.1.1缺血性卒中的VT

Yoshimura等进行的RSCU-JapanLIMIT试验首次证实对大核心梗

死患者实施VT的有效性，但二次分析显示，超过6小时或Alberta卒

中项目早期CT评分(AlbertastrokeprogramearlyCTscore,

ASPCTS)0-3分没有获益，因此亚组分析的适用性存在问题。其后

ANGL-ASPCT和SLCT2试验扩大了VT对该人群的适用范围,

延长了治疗时间窗。Gao等进行的CASSISS研究，对比了支架联合药物

治疗与单纯药物治疗对症状性重度颅内动脉狭窄患者的治疗效果，结果显

示，两种治疗方式在预防卒中和病死率方面差异无统计学意义。有学者比

较了直接取栓和桥接取栓的疗效，结果显示，直接取栓疗效不劣于桥接取

栓，但可导致较低的血管再通率。因此，对于符合溶栓条件的患者，跳过

溶栓直接实施血管内手术，可能缺乏合理性。而Tao等进行的

ATTNTION研究和Jovin等进行的BAOCH研究，均聚焦基底动脉闭

塞性卒中，结果显示，对该类患者实施VT,可明显提高神经能预后,

优于单纯药物治疗，但也提示存在手术风险。上述研究均为缺血性卒中

VT的适应证拓展、治疗方案选择和个体化治疗提供了更丰富的循证医学

证据。

1.1.2缺血性卒中的溶栓治疗

Warach等进行的国际多中心CRTAIN研究，对比了0.25mg/kg剂量

替奈普酶和阿替普酶所致症状性颅内出血的发生率，显示替奈普酶在控制

出血风险方面可能优于阿替普酶。Menon等进行的一项多中心随机对照

试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)结果显示，替奈普酶溶栓的

安全性和疗效均不劣于阿替