2025年(完整)住院病案首页模板 .pdfVIP

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饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

医疗机构（组织机构代码：）

医疗付费方式：□住院病案首页

健康卡号：第次住院病案号：

姓名性别1.男2.女出诞辰期年月日年纪国籍

（年纪不足1周岁的）年纪月重生儿出生体重克重生儿住院体重克

出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族

身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其余

现地址电话邮编

户口地点邮编

工作单位及地点单位电话邮编

联系人姓名关系地点电话

住院门路□1.急诊2.门诊3.其余医疗机构转入9.其余

治疗类型□1.中医（中医民族医）2.中西医3.西医

住院时间年月日时住院科别病房转科科别

出院时间年月日时出院科别病房实质住院天

门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码

门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码

实行临床路径：□1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂：□1.是2.否

使用中医诊断设施：□1.是2.否使用中医诊断技术：□1.是2.否辨证施护：□1.是2.否

住院住院

出院中医诊断疾病编码出院西医诊断疾病编码

病情病情

住院病情：1.有，2.临床未确立，3.状况

不明，4.无

疾病编码

损害、中毒的外面原由

疾病编码

病理诊断：

病理号

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否

血型□4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查

科主