种植牙病历文档.pdf

种植牙病历

基本信息：患者姓名[姓名]，性别[性别]，年龄[X]岁，

职业[职业]，因“右下后牙缺失半年，要求修复”前来就诊。

半年前，患者右下后牙因严重龋坏无法保留，在当地诊所拔

除。此后，患者自觉咀嚼功能受影响，食物容易嵌塞，遂来

我院寻求种植牙修复。

现病史：患者自牙齿拔除后，右侧咀嚼明显不便，平时

以软食为主。近期无口腔疼痛、肿胀，无发热、咳嗽等全身

症状，口腔卫生保持良好。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否

认肝炎、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史。口腔既

往史显示，患者有过多次补牙经历，无正畸治疗史。

家族史：家族中无遗传性口腔疾病史。

口腔检查：

口外检查：面部左右对称，无明显肿胀、畸形，颞下颌

关节区无压痛，开口度及开口型正常。

口内检查：右下6缺失，拔牙创愈合良好，牙槽嵴丰

满度适中，无明显压痛及骨尖。其余牙齿未见明显龋坏、松

动，牙龈色泽正常，无明显红肿、出血。

辅助检查：

口腔X光片：右下6牙槽骨高度、宽度基本正常，骨

密度适中，无明显骨吸收。

CBCT（锥形束CT）：更精确地测量右下6牙槽骨的三

维数据，显示牙槽骨质量良好，周围重要解剖结构（如下牙

槽神经）距离较远，无明显异常。

诊断：右下6缺失。

诊断依据：通过口内直视检查及口腔X光片、CBCT检

查结果，明确右下6缺失，且牙槽骨条件适合种植牙修复。

治疗计划：

种植手术：在完善术前准备后，行右下6种植体植入

术。采用局部麻醉，在牙槽骨上制备种植窝，植入种植体，

手术成功率约90%-95%。手术存在感染、出血、种植体周

围炎等风险，发生率约为3%-8%。

术后护理：术后给予抗生素，如阿莫西林胶囊，每次

0.5g，每日3次，口服，连用3-5天，预防感染。嘱咐患

者术后24小时内避免刷牙漱口，避免食用过热、过硬食物，

保持口腔清洁。

二期手术及修复：种植体植入后，一般需等待3-6个

月，待种植体与牙槽骨形成良好的骨结合。之后行二期手术，

安装愈合基台，待牙龈愈合后，取印模，制作并安装牙冠，

完成修复，恢复牙齿的形态和功能。

定期复查：术后1周、1个月、3个月、6个月定期

复查，拍摄X光片，观察种植体愈合情况。之后每年复查

一次，确保种植体长期稳定，约90%以上的种植牙在维护

良好的情况下，可使用10年以上。