2025年医院感染管理自查报告_1.docx

研究报告

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2025年医院感染管理自查报告_1

一、自查工作概述

1.1.自查工作背景

随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益多样化，医院感染管理成为了保障患者安全和医疗质量的重要环节。近年来，我国医院感染管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题和挑战。为了进一步强化医院感染管理，提高医疗安全水平，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院决定在2025年开展医院感染管理自查工作。此次自查旨在全面梳理医院感染管理工作中的薄弱环节，查找潜在风险，确保各项感染防控措施得到有效落实。

自查工作背景主要包括以下几个方面：首先，我国医院感染发生率逐年上升，已成为影响医疗质量和患者安全的重要因素。因此，加强医院感染管理，降低感染发生率，对于保障人民群众健康具有重要意义。其次，随着新发、突发传染病的发生，医院感染防控工作面临新的挑战。此次自查将重点关注新发、突发传染病的防控措施，提高我院应对突发公共卫生事件的能力。最后，根据国家卫生健康委员会的要求，医院感染管理自查是提升医院管理水平、保障医疗安全的重要手段。通过自查，可以及时发现和纠正医院感染管理中的不足，促进医院感染管理工作持续改进。

在当前医疗环境下，医院感染管理的重要性日益凸显。一方面，医院感染不仅给患者带来痛苦，还可能引发医疗纠纷，影响医院声誉。另一方面，医院感染管理涉及多个部门、多个环节，需要医院内部各部门的紧密协作。因此，我院决定开展此次自查工作，旨在通过全面梳理、深入分析，找出医院感染管理中的问题，提出切实可行的改进措施，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

2.2.自查工作目标

(1)自查工作目标首先是为了全面评估我院医院感染管理的现状，通过自查，深入分析医院感染管理的各项指标，包括感染发生率、手卫生执行率、消毒隔离措施落实情况等，以便为今后的改进工作提供数据支持。

(2)其次，自查旨在识别和消除医院感染管理的潜在风险，通过对各项制度的执行情况进行审查，找出制度执行中的漏洞和不足，确保各项防控措施得到有效执行，降低医院感染风险。

(3)最后，自查的目标还包括提高医务人员对医院感染管理的认识，通过培训和教育，增强医务人员的感染防控意识，提升其执行感染防控措施的能力，从而保障患者安全，提高医疗服务质量。

3.3.自查工作组织

(1)我院成立医院感染管理自查工作领导小组，由分管院长担任组长，感染管理科负责人担任副组长，各相关部门负责人为成员。领导小组负责制定自查工作方案，组织协调自查工作，确保自查工作有序开展。

(2)自查工作小组成员按照分工负责具体实施自查。感染管理科负责制定自查标准和流程，组织相关培训，收集和分析自查资料。临床科室、医技科室、护理部等相关部门负责人负责配合自查工作，提供相关数据和资料，并对自查发现的问题进行整改。

(3)自查过程中，领导小组将定期召开自查工作会议，研究解决自查工作中遇到的问题，对自查情况进行总结和反馈。同时，设立自查举报渠道，鼓励全体医务人员积极参与自查工作，对自查过程中发现的问题进行举报和监督。通过严密的组织架构和高效的工作流程，确保自查工作取得实效。

二、感染管理政策与制度执行情况

1.1.感染管理制度落实情况

(1)我院感染管理制度主要包括《医院感染管理办法》、《医院感染暴发应急预案》等，这些制度对医院感染管理的各个环节都做了详细规定。自查发现，医院感染管理制度得到了较好落实，如各科室均制定了针对性的感染防控措施，并定期进行培训和演练。

(2)在具体执行过程中，医院感染管理科负责对制度的执行情况进行监督和检查。通过定期巡查、随机抽查等方式，确保各项制度得到有效执行。同时，医院感染管理科还负责对制度的执行情况进行记录和汇总，为后续改进提供依据。

(3)自查过程中，针对制度执行中存在的问题，如部分科室制度执行不到位、培训效果不理想等，我院已采取措施进行整改。一方面，加强对制度执行情况的宣传教育，提高医务人员的制度执行力；另一方面，对培训内容和方式进行调整，确保培训效果。通过这些措施，进一步提高了医院感染管理制度的落实效果。

2.2.感染管理政策执行情况

(1)感染管理政策在我院的执行情况总体良好。根据国家卫生健康委员会的相关政策，我院制定了相应的感染管理政策文件，如《医院感染防控政策》、《患者就诊感染防控指南》等，并在全院范围内进行了广泛宣传和培训。

(2)在实际执行过程中，医院建立了多层次的感染防控体系，包括门诊、病房、手术室等关键区域。各科室严格执行手卫生规范、无菌操作规程、医疗废物处理等，确保各项感染防控措施得到有效落实。同时，医院还定期对医务人员进行感染防控知识考核，提高其政策执行能力。

(3)对于感染管理政策的执行情况，医院设立了专门的监督机构，负责对各项政策的执行情况进行跟踪、检查