危重患者护理记录.pptx

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20xx-03-19

危重患者护理记录

目录

CONTENCT

患者基本信息与评估

生命体征监测与记录

护理措施执行与记录

药物治疗管理与记录

营养支持与饮食调整记录

心理护理与健康教育记录

01

患者基本信息与评估

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02

03

姓名、性别、年龄、职业等基本信息记录

病史、手术史、过敏史等重要健康信息了解

家庭背景、社会支持等社会信息获取

生命体征监测

意识状态评估

疼痛程度评估

体温、心率、呼吸、血压等指标记录

昏迷、嗜睡、清醒等状态判断

使用疼痛评估工具进行定量评估

01

02

03

护理需求评估

风险评估

安全防护措施

根据病情判断患者需要的护理类型及级别

评估患者可能出现的并发症及护理风险

根据风险评估结果制定相应的安全防护措施

80%

80%

100%

根据患者病情和护理需求设定明确的护理目标

针对护理目标制定具体的护理措施和实施计划

根据患者病情变化及时调整护理计划和措施

护理目标设定

护理措施制定

护理计划调整

02

生命体征监测与记录

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04

体温监测

心跳监测

呼吸监测

血压监测

观察患者呼吸频率、呼吸深度及呼吸节律等。

通过心电图等设备监测患者心跳情况。

定时测量患者体温，观察体温变化。

定时测量患者血压，记录高压、低压及脉压差。

意识状态观察

瞳孔观察

尿量观察

血糖监测

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04

评估患者意识清晰度、反应能力等。

观察患者瞳孔大小、对光反射等。

记录患者尿量、颜色及性状等。

对于需要控制血糖的患者，定时监测血糖水平。

发现异常及时报告

采取紧急处理措施

密切观察病情变化

根据异常情况，采取相应的紧急处理措施，如心肺复苏、止血等。

在处理异常情况的同时，密切观察患者病情变化，及时记录。

一旦发现患者生命体征异常，应立即报告医生或上级护士。

将监测到的患者生命体征数据准确记录在护理记录单上。

准确记录监测数据

定期整理监测数据

提供数据支持

定期对监测数据进行整理，分析患者生命体征变化趋势。

为医生制定治疗方案和评估治疗效果提供数据支持。

03

02

01

03

护理措施执行与记录

确保患者舒适与安全

保持呼吸道通畅

监测生命体征

维持水电解质平衡

调整床单位，保持整洁、干燥，使用床栏保护患者，预防坠床。

及时清除呼吸道分泌物，给予吸氧或机械通气，维持血氧饱和度在正常范围内。

密切观察患者意识、体温、心率、呼吸、血压等变化，发现异常及时处理。

遵医嘱给予静脉输液，合理安排输液顺序和速度，观察患者反应及尿量变化。

管道护理

疼痛护理

营养支持

心理护理

保持各类管道通畅，妥善固定，防止脱落、扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质和量。

根据患者病情和营养需求，给予肠内或肠外营养支持，维持患者营养状况。

评估患者疼痛程度，给予镇痛药物或非药物治疗，缓解疼痛不适。

关注患者心理变化，给予心理疏导和支持，增强患者zhan胜疾病的信心。

严格执行无菌操作原则，加强手卫生和环境消毒，遵医嘱给予抗生素预防感染。

感染预防

压疮预防

深静脉血栓预防

应激性溃疡预防

定时协助患者翻身、拍背，使用气垫床等减压装置，保持皮肤清洁干燥。

鼓励患者早期活动肢体，给予气压治疗或抗凝药物预防深静脉血栓形成。

观察患者有无消化道出血症状，遵医嘱使用抑酸药物预防应激性溃疡发生。

护理记录

签名制度

详细记录护理措施执行时间、内容、效果及患者反应等信息，确保记录真实、准确、完整。

执行护理措施前需核对患者身份和医嘱信息，执行后需及时签名并注明时间，确保责任明确可追溯。同时，要求护理记录字迹清晰、易于辨认，以便后续查阅和评估。

04

药物治疗管理与记录

根据医生开具的医嘱，核对药物名称、剂量、使用频率等信息。

确认患者无过敏史、用药禁忌等特殊情况。

对于特殊药物，如抗生素、化疗药等，需特别关注使用剂量和频次。

根据药物性质和患者病情，选择合适的给药途径，如口服、注射、外用等。

制定详细的给药时间计划，确保药物按时按量给予。

对于需要持续输注的药物，应确保输液速度和药物浓度的稳定。

对于常见的不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，应提前告知患者并采取预防措施。

如发生严重不良反应，应立即停药并报告医生，协助医生进行处理。

密切观察患者用药后的反应，及时发现并处理可能出现的不良反应。

03

定期整理药物使用记录，确保记录的完整性和准确性。

01

详细记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、给药时间、给药途径等。

02

对于特殊药物的使用，应单独进行记录并保存相关药品包装和说明书。

05

营养支持与饮食调整记录

评估患者基础疾病和营养状况，确定营养需求

根据患者病情和营养需求，制定个性化的营养支持计划

定期评估营养支持效果，及时调整方案

选择适当的营养支持途径，如口服、肠内营养或肠外营养

根据患者营养需求和胃