8.断路作业票(埴写要求).pdf

断路安全作业票

此项作业的现场负责人

申请单位常减压联合车间常减压装置作业单位江苏焱鑫...作业负责人，非总负责人

涉及相关单位

有则填写，没有写“无”监护人属地监护人、作业单位监护人

（部门）

断路原因写明、写清楚断路原因，要进行何种工作而断路

关联其他特殊

涉及到用电的写临电作业票编号如：YLSH-LSYD-2024-0000321，不涉及其他的写“无”

作业证编号

断路作业区域地段示意图（由作业单位负责）：

作业单位负责人画出所占路区域示意图，要清晰明了，使人易懂

开始时间不得早于下方最终批准时间绘图人：签名

年月日（写明日期）

物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、容器爆炸、中毒

风险辨识结果、窒息、其它其它凡作业涉及的风险都要填写

作业实施时间2024年5月8日7时50分至2024年5月8日18时00分

序号安全措施是否涉及确认人

是画√，否画×，不涉及画/

1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位√

作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区

2√

域附近设置道路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施

3夜间作业设置警示灯

其他安全措施：有的话填写，无的话后画/

4

安全交底人属地项目负责人、作业负责人接受交底人所所有作业人员、监护人

作业负责人：

同意签字：签名2024年5月8日7时30分

属地单位意见：

项目负责人审核同意

签字：签名2024年5月8日7时35分

项目分部意见：对应级别审批人签字同意签字：签名2024年5月8日7时40分

项目部意见：项目部安全管理人员签字同意签字：签名2024年5月8日7时45分

断路作业结束时间

2024年5月8日17时40分

作业结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常

属地单位监护人：属地监护人签名

状态，同意作业票关闭。

完工验收

断路作业人：签名

5月8日17时55分

5月8日17时50分

断路作业结束时间、完工验收时间需

在票有效期内，不得超出作业票有效

期