齐鲁医药学院高等学历继续教育学生退学申请表.docx

齐鲁医药学院

高等学历继续教育学生退学申请表

继退学（）第号

姓名

性别

年级

学号

层次

专业

身份证号

（必填）

所属站点

学生联系电话（必填）

工作单位

退

学

原

因

退学原因代码：该生退学属于第（ ）类

1.学业成绩未达到学校要求；2.在学校规定的学习年限内未完成学业；3.未经批准长期不参加教学活动；4.超期未注册又未履行暂缓注册手续；5.休学、保留学籍期满未按时复学；6.休学、保留学籍期满申请复学经复查不合格；7.患有疾病不能继续学习；8.家庭原因；9.岀国出境；10.不适应课程学习或校园生活；11.前置学历认证不过；12.其他原因。

请将以下内容手写：“本人自愿申请退学，因此所产生的一切后果由自己承担”。

。

申请人签字并按手印：

年月日

站点

意见

经办人签字：负责人签字：

年月日

继续

教育

学院

意见

院长签字：

年月日

此表适用于学生自愿退学情况下的审批。注：1此表需学生本人据实填写，签字按手印，附身份证复印件一份；2站点经办人审核材料的真实性，负责人签字；3办理退学后不得复学；