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医院自费住院协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医院与患者之间在自费住院治疗过程中的权利、义务和责任，保障患者的合法权益，同时确保医院医疗服务的质量和效率。本协议书适用于所有自愿选择自费住院的患者，以下内容为本协议书的主要内容：

二、定义与解释

1.自费住院：指患者自愿选择不参加医疗保险，全额支付住院治疗费用的住院方式。

2.医疗服务：指医院提供的诊断、治疗、护理、康复等医疗活动。

3.协议期限：本协议自双方签字之日起生效，至患者出院之日终止。

三、患者权利与义务

1.患者的权利：

（1）有权了解自己的病情、治疗方案和医疗费用。

（2）有权自主选择治疗方案和医生。

（3）有权要求医院提供符合规定的医疗服务。

（4）有权对医疗服务提出意见和建议。

（5）有权要求医院保护个人隐私。

2.患者的义务：

（1）遵守医院规章制度，配合医生进行诊断和治疗。

（2）如实提供病情和病史，以便医生制定合理的治疗方案。

（3）按时缴纳住院治疗费用。

（4）爱护医院设施，不得随意损坏。

（5）尊重医务人员，保持良好的医患关系。

四、医院权利与义务

1.医院的权利：

（1）对患者的病情进行诊断、治疗和护理。

（2）要求患者配合治疗，确保医疗质量和效果。

（3）对违反医院规章制度的行为进行处理。

2.医院的义务：

（1）为患者提供符合规定的医疗服务。

（2）保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

（3）定期向患者通报病情和治疗进展。

（4）确保医疗设备和药品质量。

（5）在患者出院前，为患者提供出院小结。

五、费用及支付方式

1.医疗费用：患者住院治疗费用包括床位费、诊查费、治疗费、护理费、药品费等。

2.支付方式：患者应按照医院规定的时间和方式缴纳住院治疗费用。

（1）现金支付：患者可持现金至医院收费窗口缴纳。

（2）银行转账：患者可通过银行转账方式缴纳住院治疗费用。

（3）其他支付方式：根据医院规定，患者可采取其他支付方式。

六、违约责任

1.患者违约：

（1）未按时缴纳住院治疗费用，导致医院遭受损失的，患者应承担相应的违约责任。

（2）违反医院规章制度，造成医院财产损失的，患者应承担相应的赔偿责任。

2.医院违约：

（1）未提供符合规定的医疗服务，导致患者权益受损的，医院应承担相应的违约责任。

（2）泄露患者隐私，造成患者损失的，医院应承担相应的赔偿责任。

七、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、协议的变更与解除

1.本协议自双方签字之日起生效，如遇国家政策调整或特殊情况，可由双方协商变更或解除。

2.协议变更或解除后，双方应签署书面协议，并按照变更或解除后的协议履行各自的权利和义务。

九、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字之日起生效，至患者出院之日终止。

患者签字：____________________

日期：____________________

医院签字：____________________

日期：____________________

十、医疗责任

1.医疗事故处理：患者在住院期间发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。医院应积极配合患者的索赔或投诉，依法承担相应的医疗责任。

2.医疗保险报销：如患者后续选择参加医疗保险，可根据医疗保险政策申请报销，具体报销流程由医院协助办理。

十一、出院手续

1.出院前准备：患者出院前，医院将为其进行必要的出院评估，并告知出院后的注意事项。

2.出院手续：患者出院时，需结清所有医疗费用，并办理出院手续。出院手续包括但不限于：签署出院记录、领取出院小结、办理出院证明等。

3.术后随访：医院将为患者提供术后随访服务，确保患者康复顺利。

十二、保密条款

1.医院承诺对患者的个人信息和病历资料进行保密，未经患者同意，不得向任何第三方泄露。

2.患者同意医院在其医疗过程中收集、使用和保存其个人信息和病历资料，用于医疗、科研和统计分析。

十三、终止条款

1.协议终止条件：以下任一条件成就，本协议自动终止：

（1）患者出院；

（2）双方协商一致解除协议；

（3）因不可抗力导致协议无法履行；

（4）法律、法规规定的其他情形。

2.协议终止后，双方应按照约定处理剩余的医疗费用和其他相关事宜。

十四、法律适用与争议解决

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十五、附则

1.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协