国境口岸卫生许可证申请书（示范文本） (1).pdf

填写示范

国境口岸卫生许可证

申请书

□初次

□变更

√延续

□注销

原卫生许可证号：A44230011020

申请单位：广州市**公司

经营地址：广州市花都区白云国际机场候机楼西二指三层**商铺

申请日期：2018年5月08日

海关总署监制

单位名称广州市**公司

广州市花都区白云国际机场候机楼西二指

单位地址

三层**商铺

广州市花都区白云国际机场候机楼西二指

经营地址

三层**商铺

经营面积81平方米

法定代表人

高**

基（负责人或经营者）

本联系电话

情联系人杨**电子邮箱abc@126.com

况传真020

从业人员人数：6人

是否通过体系认证、验证

否

（证书号）

经营类别：□食品生产√食品流通□餐饮服务

□饮用水供应□公共场所

申请经营范围：预包装食品（含有温度要求）

申请人承诺：

本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一

致。如有不实之处，或违反相关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律

责任，并承担由此造成的一切后果。

签字（法定代表人/负责人或经营者）：高**

日期：2018年5月08日

（公章）

《国境口岸卫生许可证申请书》填制说明

1.填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不

得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，

可自行附页。

2.申请材料的文字、图像、符号应该清晰；除设计图纸

外，其他提交的申请材料大小均为A4纸。申请材料中的外

文需翻译成中文；所有申请材料均需加盖申请单位公章。

3.许可类型：根据企业实际情况，在初次、变更、延续、

注销、临时申请的选项前“□”中划“√”。

4.申请单位/单位名称：企业、个体工商户填写工商营业

执照上的“名称”或“企业名称”。5.经营地址：申请从事国

境口岸卫生许可证项目的地址。6.申请日期：申请国境口岸

卫生许可证的日期。7.单位地址：企业、个体工商户填写工

商营业执照上的“住所“或“企业住所“。8.经营面积：以

平方米为单位。9.法定代表人（负责人或经营者）：企业法人

填《企业法人营业执照》上的“法定代表人“、个体工商户

填《个体工商户