广州石化“11·27”火灾事故调查报告(摘登).docx

研究报告

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广州石化“11·27”火灾事故调查报告(摘登)

一、事故概况

1.事故发生时间及地点

(1)2023年11月27日23时30分左右，广州石化股份有限公司某炼油装置发生火灾事故。事故发生地点位于该公司炼油一厂，具体为该厂一车间内，该车间主要从事原油的蒸馏和裂解处理。

(2)事故发生时，现场操作人员正在对蒸馏塔进行日常维护和检修工作。据初步调查，火灾可能是由蒸馏塔内油气泄漏引起的。泄漏的油气在遇到高温或明火时发生了燃烧，迅速引发了火灾。

(3)火灾发生后，广州石化公司立即启动应急预案，组织人员进行灭火和救援。消防部门接到报警后，迅速出动消防车和消防队员赶赴现场，经过近一个小时的紧张救援，火势得到了有效控制。此次火灾导致现场部分设备设施损坏，并对周边环境造成一定影响。

2.事故发生原因初步判断

(1)事故发生原因初步判断为蒸馏塔内油气泄漏，泄漏的油气在遇到高温或明火时发生了燃烧。具体泄漏原因仍在进一步调查中，可能涉及设备老化、维护保养不到位、操作人员操作失误等因素。

(2)蒸馏塔作为炼油装置的核心设备，其安全运行至关重要。根据现场勘查和初步调查，蒸馏塔存在一定的设备老化现象，如塔壁腐蚀、法兰密封不严等，这些因素可能增加了油气泄漏的风险。

(3)操作人员操作失误也可能是事故发生的原因之一。初步调查显示，事发时操作人员在进行维护检修过程中，未能严格按照操作规程执行，存在违规操作的行为。此外，现场安全监控和应急响应机制也存在不足，未能及时发现并处理潜在的隐患。

3.事故造成的损失及影响

(1)事故造成的直接经济损失严重，涉及设备设施损坏、物料损失以及修复费用等多个方面。火灾导致炼油一厂一车间的蒸馏塔、换热器、泵等关键设备严重损坏，部分设备可能需要报废，需要投入大量资金进行更换和修复。

(2)事故还造成了一定程度的环境污染。火灾燃烧过程中产生的烟雾和有害物质对周边环境造成了影响，包括大气污染和土壤污染。根据初步评估，事故对周边生态环境的影响尚在可控范围内，但需进一步监测和治理。

(3)事故对广州石化公司的生产经营产生了负面影响。炼油一厂一车间的停产停工导致公司原油加工能力下降，影响了公司的整体生产计划和经济效益。同时，事故也引发了社会关注，对公司的声誉和投资者信心造成了一定程度的损害。

二、事故原因分析

1.设备设施故障原因

(1)设备设施故障原因初步判断为蒸馏塔内油气泄漏，可能是由于塔壁腐蚀、法兰密封不严等设备老化问题所致。蒸馏塔作为炼油装置的核心设备，长期运行中承受高温、高压等恶劣条件，导致部分设备结构出现疲劳损伤。

(2)在此次事故中，蒸馏塔的换热器也可能存在故障。换热器在高温高压环境下工作，若内部存在污垢积累、传热效率降低等问题，可能导致局部过热，从而引发油气泄漏和火灾。

(3)此外，操作人员在进行维护检修过程中，若未能严格按照操作规程执行，如未对设备进行全面检查、未及时更换磨损部件等，也可能导致设备故障。操作失误或维护保养不到位，是导致设备故障的常见原因之一。

2.人员操作失误原因

(1)人员操作失误的原因之一是操作人员对设备操作规程的理解和掌握程度不足。在事故发生前，操作人员可能未充分了解蒸馏塔的操作细节，对于某些关键操作步骤的执行存在偏差，未能严格按照规定程序进行。

(2)另一个原因是操作人员的应急处理能力不足。在发现异常情况时，操作人员可能未能迅速采取正确的应对措施，导致问题扩大。应急响应训练不足和实际操作经验的缺乏，使得操作人员在紧急情况下反应迟缓。

(3)此外，操作人员在工作过程中的注意力分散也是一个重要原因。在多任务操作和长时间工作的情况下，操作人员可能会分心，忽视了对设备状态的监控，未能及时发现和处理潜在的安全隐患。缺乏有效的注意力管理，增加了操作失误的风险。

3.管理制度缺陷

(1)管理制度缺陷首先体现在安全操作规程的执行上。虽然公司制定了详细的安全操作规程，但在实际执行过程中，部分操作人员未能完全遵守，存在侥幸心理，导致操作过程中出现违规行为。

(2)安全培训和教育体系也存在缺陷。公司对操作人员的培训不够系统，未能全面覆盖设备操作、应急处理等方面的知识。此外，培训内容更新不及时，未能跟上新技术、新设备的发展，使得操作人员缺乏应对复杂情况的能力。

(3)监督检查和考核机制不够完善。公司的安全监督检查工作存在一定程度的疏漏，未能及时发现和纠正操作人员的违规行为。同时，考核机制对安全操作的重视程度不够，未能有效激励操作人员严格遵守安全规程。

三、事故责任认定

1.直接责任人

(1)直接责任人为当班操作工，其在事故发生时负责蒸馏塔的日常操作。根据调查，操作工在执行维护检修任务时，未能严格按照操作规程进行，对设备状态监控不力，导致油气泄漏未能在