病史采集与病案.ppt

个人史胆怯、保守、害羞、缺乏自信、依赖严谨、僵硬仔细、刻板守时、过分整洁第23页，共36页，星期日，2025年，2月5日个人史烟酒嗜好物质滥用第24页，共36页，星期日，2025年，2月5日家族史精神障碍史：父母双方三代亲属中有无精神障碍史，如有，详细了解其症状、诊断、预后（绘家系图）第25页，共36页，星期日，2025年，2月5日家族史家庭状况：父母个性、职业、经济家庭气氛、婚姻关系第26页，共36页，星期日，2025年，2月5日第1页，共36页，星期日，2025年，2月5日精神科病史采集的主要目的是：①了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过；②患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；③病史资料的可靠性；④处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。第2页，共36页，星期日，2025年，2月5日病史的重要性功能性精神病在体格、神经系统、实验室检查无肯定的病理生理变化，诊断建立在病史和临床观察上人类精神现象是进化最晚、最复杂、最高级的活动，受多种环境因素影响正常和异常之间界限不十分清晰患者常否认有病，不愿暴露、不合作第3页，共36页，星期日，2025年，2月5日病史的重要性完整、准确地采集病史，是诊断、干预和治疗的基础是精神科医师的临床基本功之一第4页，共36页，星期日，2025年，2月5日病史来源及采集方法轻性：来源于患者重性（无自知力）-----来自家属或知情人采集方法以询问为主，辅以书面资料，社工的实地调查第5页，共36页，星期日，2025年，2月5日采集病史的注意事项首先观察患者的一般情况重性—患者不宜在场关心、同情的态度，建立相互信任的关系要了解的内容：何时、因何原因起病，主要表现第6页，共36页，星期日，2025年，2月5日采集病史的注意事项突出时间概念，病程演变过程、治疗经过、社会功能受损情况忌当记录员、有的放矢尽量记录原话第7页，共36页，星期日，2025年，2月5日病史内容一般资料主诉现病史过去史个人史家族史第8页，共36页，星期日，2025年，2月5日一般资料有助于了解患者的概貌及资料收集：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯职业、文化地址、电话病史提供者及可靠程度第9页，共36页，星期日，2025年，2月5日主诉患者寻求帮助的主要原因，发病次数、起病形式、主要症状及病期（提炼）第10页，共36页，星期日，2025年，2月5日现病史起病形式：从前驱期到症状充分显现急起：1月亚急：1～3月缓起：３月第11页，共36页，星期日，2025年，2月5日现病史发病原因：精神应激躯体疾病、中毒、颅脑外伤、手术、分娩物质滥用引起或诱发精神症状（去伪存真）第12页，共36页，星期日，2025年，2月5日现病史疾病发展及演变过程症状群规律持续时间第13页，共36页，星期日，2025年，2月5日现病史病程：间歇性持续性顿挫性阶梯式第14页，共36页，星期日，2025年，2月5日现病史病期短长第15页，共36页，星期日，2025年，2月5日现病史有鉴别诊断意义的阴性症状围绕拟诊的问题：符合或不符合有无高热、抽搐、意识障碍第16页，共36页，星期日，2025年，2月5日现病史病时的一般状况：工作、学习、饮食、睡眠、生活自理有无自杀、出走、伤人毁物行为第17页，共36页，星期日，2025年，2月5日现病史以往治疗经过何种治疗、药物疗程剂量疗效与不良反应第18页，共36页，星期日，2025年，2月5日过去史既往躯体疾病和中枢神经系统疾患与现症的关系选择药物参考既往精神疾病：时间久远、与现在病是否相关第19页，共36页，星期日，2025年，2月5日个人史幼年患者：着重孕产期、生长发育情况、学习成人：职业、婚姻、家庭、社会生活女性：月经、生育史与朋友、同伴、上级的关系信仰、爱好、嗜好第20页，共36页，星期日，2025年，2月5日个人史病前人格主导心境焦虑、担心—快乐失望、悲观—乐观稳定—波动内敛—外露第21页，共36页，星期日，2025年，2月5日个人史特征敏感、多疑嫉妒、忿恨、争吵激越、冲动自私、自我中心大惊小怪第22页，共36页，星期日，2025年，2月5日