二零二五年度牙科种植转诊患者健康管理合作协议3篇.docx

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甲方：XXX

乙方：XXX

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2025年度牙科种植转诊患者健康管理合作协议

本合同目录一览

1.合作双方基本信息

1.1合作双方名称

1.2法定代表人或授权代表

1.3联系方式

2.合作目的与原则

2.1合作目的

2.2合作原则

3.合作内容与范围

3.1患者健康管理服务

3.2转诊流程

3.3合作期限

4.患者信息管理

4.1信息收集与使用

4.2信息保密

4.3信息更新与维护

5.医疗服务标准

5.1种植牙技术规范

5.2患者术前评估

5.3术后随访与复查

6.费用结算与支付

6.1费用结算方式

6.2费用支付时间

6.3退费规定

7.合作责任与义务

7.1合作双方责任

7.2合作双方义务

8.合作终止与解除

8.1合作终止条件

8.2合作解除程序

9.违约责任

9.1违约情形

9.2违约责任承担

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决程序

11.合同生效与变更

11.1合同生效条件

11.2合同变更程序

12.其他约定事项

12.1不可抗力条款

12.2合同附件

13.合同签订与生效

13.1签订日期

13.2生效日期

14.合同附件清单

第一部分：合同如下：

1.合作双方基本信息

1.1合作双方名称

甲方：___________

乙方：___________

1.2法定代表人或授权代表

甲方法定代表人或授权代表：___________

乙方法定代表人或授权代表：___________

1.3联系方式

甲方联系方式：电话：___________，邮箱：___________

乙方联系方式：电话：___________，邮箱：___________

2.合作目的与原则

2.1合作目的

本协议旨在通过甲方和乙方的合作，共同提升牙科种植转诊患者的健康管理服务水平，提高患者满意度，促进双方业务发展。

2.2合作原则

（1）平等互利原则；

（2）诚实信用原则；

（3）共同发展原则。

3.合作内容与范围

3.1患者健康管理服务

甲方负责为乙方提供牙科种植转诊患者的健康管理服务，包括但不限于患者术前评估、术后随访、复查等。

3.2转诊流程

（1）患者通过乙方预约，由乙方将患者信息传递给甲方；

（2）甲方根据患者信息进行术前评估，确认患者是否符合种植条件；

（3）如患者符合种植条件，甲方安排患者进行种植手术；

（4）术后，甲方负责对患者进行随访和复查，乙方负责提供必要的信息支持。

4.患者信息管理

4.1信息收集与使用

（1）甲方在患者就诊过程中收集患者信息，包括但不限于姓名、年龄、联系方式、病历等；

（2）甲方仅限于为提供健康管理服务使用患者信息，不得泄露给第三方；

（3）患者信息应保密，未经患者同意，不得用于其他目的。

4.2信息保密

（1）合作双方应对患者信息保密，不得向任何第三方泄露；

（2）合作双方应采取必要措施，确保患者信息的安全。

4.3信息更新与维护

（1）甲方应及时更新患者信息，确保信息的准确性；

（2）合作双方应定期对信息进行维护，确保信息的完整性。

5.医疗服务标准

5.1种植牙技术规范

甲方应按照国家相关种植牙技术规范进行手术，确保手术质量。

5.2患者术前评估

甲方应对患者进行详细的术前评估，包括但不限于患者健康状况、种植牙适应症等。

5.3术后随访与复查

（1）术后第1周、第1个月、第3个月、第6个月、第1年进行随访；

（2）术后第2年、第3年、第5年进行复查。

6.费用结算与支付

6.1费用结算方式

（1）双方按照实际发生费用进行结算；

（2）结算周期为每月一次。

6.2费用支付时间

甲方应在每月结算后5个工作日内向乙方支付费用。

6.3退费规定

如因甲方原因导致患者无法进行种植手术，甲方应退还乙方已支付的费用。

8.合作终止与解除

8.1合作终止条件

（1）合作期限届满；

（2）合作双方协商一致；

（3）因不可抗力导致合同无法履行；

（4）一方严重违约，经对方书面通知后未在合理期限内纠正；

（5）法律法规规定的其他终止情形。

8.2合作解除程序

（1）任何一方提出终止或解除合作意向时，应提前30日书面通知对方；

9.违约责任

9.1违约情形

（1）未按时提供患者健康管理服务；

（2）泄露患者隐私；

（3）未按约定支付费用；

（4）未履行合同约定的其他义务。

9.2违约责任承担

（1）违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等；

（2）因违约给对方造成损失的，违约方