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乳腺癌放疗相关放射性心脏病的研究进展

【摘要】随着乳腺癌患者的预后生存得到极大改善，以及心肌毒性药物的广泛

应用，放射性心脏病（RIHD）所带来的心脏不良反应部分抵消了乳腺癌患者的总

生存获益。心脏损伤发生于许多结构，如左、右冠状动脉，心脏传导系统，心包

和心脏瓣膜。RIHD具有较长的潜伏期，多发生在放疗后10年以上，临床表现随

着时间延长而凸显。呼吸门控、图像引导放疗、适形调强放疗、质子调强放疗等

先进现代放疗技术可有效降低乳腺癌放疗相关心脏和冠脉左前降支的辐照剂量。

对心脏和大血管的精准放疗保护技术研究有望降低乳腺癌患者非肿瘤相关性死

亡，实现长期生存。未来的重要方向是对RIHD进行相关机制研究，寻找最佳的

心脏剂量参考点和明确理想的剂量‐反应关系，并结合血液学标志物、辅助检查

参数及心血管疾病危险因素来建立预测模型以估计乳腺癌患者放疗相关心脏不

良反应概率。随着胸部肿瘤放射性心脏不良反应问题的日益突出，本文旨在对乳

腺癌患者RIHD相关研究进行系统总结，以期提高患者的远期生存率及生活质量。

【关键词】乳腺肿瘤；放射疗法；放射性心脏病；研究进展

根据2022年世界癌症负担数据，乳腺癌新增病例为230万人，仅次于肺癌

成为全球第二大癌症［1］。随着现代综合治疗手段（手术、药物及放疗）不断

迭代，乳腺癌患者可实现很好的长期生存。放疗是乳腺癌全程综合治疗中的重要

部分。早期乳腺癌保乳术后，绝大部分患者需接受全乳放疗。而改良根治术后中

高危患者，术后放疗亦能带来明显的生存获益，放疗能够降低乳腺癌术后约70%

的复发率和10%的病死率［2］。既往普遍认为心脏属于晚反应组织且对外照射X

线耐受，但愈来愈多研究表明放射性心脏损伤等远期并发症正在部分抵消放疗所

带来的生存获益［2］。因此，心脏偶然辐射相关心血管不良反应已成为国内外

放射肿瘤学家日益关注的课题。既往经典的临床研究亦指出，左侧乳腺癌保乳术

后放疗患者的15年心血管事件发病风险较未放疗者增加1.1%，而改良根治术后

增加5.6%。放疗相关动脉粥样硬化常发生于放疗后10~15年，且多见于冠脉左

前降支（leftanteriordescending，LAD）和右冠脉［3］。故本文旨在对乳腺

癌术后放疗相关放射性心脏病（radiation‐inducedheartdisease，RIHD）

的研究进展进行全面总结，以期实现一级预防及提高患者的生活质量和延长总生

存期，并为今后临床研究设计提供参考和思路。

一、RIHD的概念及临床与病理特点

1.RIHD的定义：RIHD是指体内外X射线治疗胸部肿瘤（包括但不限于肺癌、

食管癌、乳腺癌以及淋巴瘤）后引起的冠状动脉、心肌细胞、心脏瓣膜、心内外

膜及心脏传导系统不可逆性损伤，临床可表现为心包炎、冠心病、充血性心力衰

竭甚至是心肌梗死等，并且多为慢性、远期并发症（因为电离辐射对心脏的影响

从数月到数十年不等）。再加上近些年来，蒽环类、紫杉类、芳香化酶抑制剂、

CDK4/6抑制剂抑或是抗HER‐2靶向药物（单克隆抗体及大分子抗体偶联制剂）

等心脏毒性药物的广泛应用，心脏不良反应成为乳腺癌非肿瘤相关性死亡的重要

原因。因此对于胸部肿瘤患者，迫切需要新技术、新理念从放疗角度进行一级预

防。

2.RIHD的临床特点：RIHD临床表现差异较大，例如心悸、胸闷、气促或大

部分无症状。由于心脏属于晚反应组织，故典型临床表现很少发生在放疗中，亚

临床表现常在放疗后6~12个月出现，而晚期损伤症状较重，通常在放疗后10

年以上才显现。胸部放疗剂量与RIHD的发生概率呈现出正相关，且左侧乳腺癌

出现心脏不良反应的概率较右侧高1/3，主要表现为冠心病。Holt等［4］根据

剂量‐反应关系发现，心脏平均剂量（meandose，Dmean）每增加1Gy，主要冠

脉事件概率增加7.4%（95%CI为2.9%~14.5%，P0.001），且在合并心血管疾病

患者中的概率更高，因此这部分人群是否放疗需充分权衡利弊。荷兰的队列研究

亦证明，心脏Dmean每增加1Gy，心血管事件风险增加16.5%（P0.040），且左

心室V5Gy比心脏Dmean能更好地预测急性冠脉事件发生概率［5］。另外，左侧

乳腺癌放疗后第1个10年，冠心病风险概率开始升高；第2个10年后，心脏不

良反应风险继续逐渐增加并持续到放疗后30年［6］。

3.RIHD的病理特点：体内活性氧的产生和氧化应激状态、炎症因子释放及

心肌纤维化，这三种机制相互协同作用导致R