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重症医学科入科患者病情严重程度评估制度

重症医学科（ICU）收治的患者病情危重且复杂，建立科学、规范的病情严重程度评估制度对合理分配医疗资源、优化治疗方案、评估预后及质量控制至关重要。对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。评估的方法采用APACHEII评分系统，昏迷的患者加用GCS评分系统。所有新入住重症医学科患者均需给子危重程度评分，采取评价时间窗在24小时内病情最危重时。有关病情评估的相关检查由接诊医师完成。主管医师负责每位惠者APACHEII或GCS评分，最迟应在患者入住我科48小时内完成评分，并记录在病历中。所有转出我科或出院患者APACHE-II或GCS评分表随病历保存。

一、评估目的

1.客观判断病情危重程度，明确入科指征。

2.指导分层诊疗，合理分配ICU资源（如监护设备、医护人员）。

3.动态监测病情变化，及时调整治疗策略。

4.评估预后，为医患沟通提供依据。

5.质量控制与科研数据支持，优化ICU管理。

二、评估工具与指标

根据患者疾病类型及科室条件，选择以下1-2种标准化评分系统，必要时联合使用：

1.通用评估工具

APACHEII评分（急性生理与慢性健康评分Ⅱ）：综合年龄、急性生理指标、慢性健康状况，适用于成人ICU患者预后评估。

SOFA评分（序贯器官衰竭评分）：动态评估多器官功能衰竭程度。

MEWS评分（改良早期预警评分）：快速识别病情恶化风险。

GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）：评估意识障碍程度。

2.专科评估工具

TISS-28（治疗干预评分系统）：评估治疗强度与护理工作量。

SAPSIII（简化急性生理评分Ⅲ）：适用于急诊或综合ICU。

小儿PRISM评分（儿科危重病例评分）：适用于儿童危重症。

3.器官特异性评估

呼吸系统：氧合指数（PaO?/FiO?）、ARDS严重度分级。

循环系统：休克指数、乳酸水平。

神经系统：脑电图、颅内压监测（如适用）。

三、评估流程

1.入科前初步评估

急诊/转科交接时：由转出科室提供患者病史、生命体征、初步诊断及治疗情况。

快速筛查：通过MEWS或qSOFA（快速SOFA）识别高危患者，决定是否转入ICU。

2.入科即刻评估（黄金1小时）

ABCDE评估法：

A（Airway）：气道是否通畅，是否需要插管。

B（Breathing）：呼吸频率、氧饱和度、呼吸支持需求。

C（Circulation）：血压、心率、末梢灌注、容量状态。

D（Disability）：意识水平（GCS）、瞳孔反应。

E（Exposure）：全身查体，寻找隐匿损伤或感染灶。

完成标准化评分（如APACHEII+SOFA），记录基线数据。

3.动态评估

每日定时评估：至少每24小时进行SOFA评分，监测器官功能趋势。

病情变化时即时评估：如突发循环衰竭、呼吸恶化等。

预后再评估：入科72小时后复查APACHEII，修正预后判断。

四、职责分工

主管医师：主导评估，制定治疗计划，记录评分结果。

护理团队：实时监测生命体征，执行MEWS等快速评分，及时预警。

多学科协作（MDT）：邀请专科医师、药师、营养师等参与复杂病例评估。

五、评估结果应用

1.分层管理：

极高危患者（如APACHEII25分）优先配置1:1护理。

中危患者按常规流程管理，关注动态变化。

2.治疗调整：

SOFA评分升高提示需加强器官支持（如升级呼吸机参数、CRRT）。

乳酸持续升高提示组织灌注不足，需优化循环管理。

3.医患沟通：

向家属解释评分意义（如死亡率预测范围），辅助决策是否积极治疗。

4.数据上报：

将评分结果纳入电子病历系统，用于质控分析及科研。

六、记录与沟通

电子病历系统：设立标准化模板，强制填写评分数据。

交接班制度：重点交接评分变化及干预措施。

多科会诊记录：记录评估结果对治疗策略的影响。

七、质量控制

1.定期培训：确保医护人员掌握评分系统使用方法及解读。

2.质控检查：

抽查评估记录完整性。

分析评分结果与实际预后的吻合度，优化评估流程。

3.不良事件分析：对评估延误或误判导致的不良事件进行根因分析。

通过规范化的评估制度，ICU可提高救治效率，减少医疗差错，并为精准医学提供数据支持。需注意，评分系统是辅助工具，不可替代临床综合判断。