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姓名：性别：年龄：本人电话：
身份证号：家庭住址：
以下内容为必填内容，但不仅限于此。若有一项阳性，则不能参加本次面试。
您好！目前处于新型冠状病毒肺炎疫情防控期，为了您和他人的健康，需向您核查以下内容：
1、您是否愿意如实汇报下述情况？
□是□否
2、您是否了解根据传染病防治法，若故意瞒报、漏报会涉嫌违法，可能受到法律的严惩？
□是□否
3、您是否有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例？
□是□否
4、您平时有密切接触的亲属或者室友等是否为新型冠状病毒肺炎确诊病例或无症状感染者？
□是□否
5、您及同居一所的亲属或者室友等在14天内是否有新型冠状病毒肺炎确诊病例或无症状感染者接触史？
□有□无
6、您本人近14天内是否有发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状史？
□有□无
7、您本人近14天内是否到过中、高风险地区及周边地区，是否有在病例报告社区或境外的旅
居史？
□有□无
8、您本人近14天内是否与有境外旅居史同时伴有发热或呼吸道症状者有接触史？
□有□无
9、是否存在聚集性发病的情况，即14天内在小范围，如家庭、办公室、学校班级岀现2例以上发热和（或）呼吸道症状的病例？
□有□无
(普法告知：请您如实告知并确认以上流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，涉嫌违法的，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！）
以上内容我已认真阅读及填写，现做如下承诺：
我已经如实报告本人疫情信息，如因瞒报、迟报或乱报造成的一切后果，责任由本人承担。
承诺人签字：
日期：年月日
公招面试个人流行病学调查承诺书
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